新生儿转诊登记表.docVIP

精品文档 . 河北省危重新生儿转诊通知单 （第一联 转出单位保存） 新生儿 姓名 性别 年龄 民族 入院 日期 家长姓名、关系 家庭 住址 联系 电话 入院主诉（家长代诉）及体检记录 诊疗过程简介 1. 诊断： 2. 处理简要经过：(包括药品名称及用量) 3. 辅助检查结果: 4. 转出前新生儿生命体征：BP： R： P： HR: 意识： 转诊 原因 途中处理记录 备注 转出 医院 　 转诊医 生签名 　 转出 时间 年 月 日 时 分 护送者姓名、身份 　 转入 医院 　 接诊医 生签名 　 转入 时间 年 月 日 时 分 转诊工具 　 转诊结局反馈：1.抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡 4.放弃治疗 5.自动出院 转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局：1.抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡 4.放弃治疗 5.自动出院 本次转诊评价：1.及时 2.延误 3.应纠正的情况