同一个病人多起严重药物不良事件启示.pptVIP

同一个病人多起严重药物不良事件的启示;因第四次上消化道大出血入院 ;二. 抗生素脑病的会诊;12月10日早上最后一次静脉滴注头孢吡肟后72小时(96h～168h)，血药浓度为0.2mg/L，基本被清除;提出建议及效果;在此之后患者死亡 笔者应邀参与讨论 ;医师观点 ;临床药师观点;三.高钾血症原因及相关用药错误;四.急性左心衰原因及相关用药错误 ;五. 第5次上消化道大出血原因及相关用药错误 ;六.急性肾功能衰竭原因及相关用药错误;六.急性肾功能衰竭原因及相关用药错误;多起严重ADEs发生于同一位???者的几率在不断增加 ;医师缺乏用药知识为临床药师提供了难得的机遇;药品说明书应当成为临床药师履行其职责的主要工具 ;假设由临床药师根据药品说明书对患者的药物治疗全过程进行监护;一.可能阻断第4次上消化道大出血;二.可能阻断抗生素脑病;三.可能阻断高钾血症;四.可能阻断急性左心衰;五.可能阻断第5次上消化道大出血;六.可能阻断肾功能衰竭;现有用药监测系统的功能;研发成功“智能化用药监控系统”;将警示信息事后反馈给医生，至少会延迟1天，可能导致了悲剧的发生;图2 “系统”审查出与肾功能不全相关的抗生素使用剂量和频次截图;图3 “系统”审查出美洛昔康“禁忌症”截图;图4 “系统”审查出别嘌醇“禁忌症”截图;建立“智能化用药监控警示互动系统”;“智能化用药监控警示互动系统”流程图;“智能化用药监控警示互动系统”干预示意图;“智能化用药监控警示互动系统”干预示意图;“智能化用药监控警示互动系统”干预示意图;“智能化用药监控警示互动系统”干预示意图;上述病例只是冰山一角;“智能化用药监控警示互动系统”的研发意义;预期的社会、经济效益和应用价值;谢谢！