护理文书书写——体温单.pdfVIP

护理文书 （一）体 温 单 1. 楣栏 用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科， 在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。 2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿 拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、 月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时 应填写月或年，换页时续写。 3. “手术后日数”栏 为手术 ( 分娩 ) 后的日数，用红色墨水笔 填写。手术 ( 分娩 ) 当日为术日；手术 ( 分娩) 后的次日为手术后第一日， 填写“ 1”，依次填写至“ 14”日为止。若术后日期已填好，而在 14 天内又行二次手术， 则将第 1 次手术天数作为分母， 第 2 次手术天数 作为分子填写， 第三次手术以此类推，每次手术填满 14 日止。例如： 1 、（2 ）／2 、 1 ／3 、 2 ／4,, 12/14 、13、14。 4. “体温／脉搏”栏 （1 ）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶 格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体 时间外，其余均按 24 小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记 录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。 （2 ）“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ① 口腔温度以●表示， 腋下温度以×表示， 直肠温度以○表示， 相邻两次温度用蓝线相连。 ② 高热采取降温措施 30 分钟后测体温， 测得的体温绘制在降温 前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红 “○”表示，并用 红虚线与降温前体温相连， 下一次体温应与降温前的体温相连； 体温 无变化时在降温前温度外画红“○”表示； 若降温后体温不降反而上 升，以蓝 “○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次 体温应与上升的体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续 不降，或高热病人体温＞ 42 ℃，或新入患者体温＞ 40℃，受体温单记 录空间的限制， 需将体温变化记录在护理记录中， 其前后已绘制于体 温单的体温不相连。 ③ 体温不升时，在 35℃线处画蓝叉“×” ( 或蓝点“●”、蓝 圈“○” ) 并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不 超过两个小格。 ④ 体温若突然上升（ ≥1.5 ℃）或下降（ ≥2 ℃）与病情不符时 应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V” (Verified ，核实 ) 。 ⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在 35℃线处用蓝笔划 一“↓”表示，长度不超过 2 小格，并与相邻的体温相连。同时，在 体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 ⑥ 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并 绘于体温单上， 患者如特殊情况必须外出者， 须经医师批准书写请假 单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在 “40℃～42 ℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等 字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。 ⑦ 新入院病人及手术后 3 天内连续测量体温 3 天，测满 3 次/ 日并正常后改为 1 次/ 日，或按医嘱、专科护理常