特殊类型哮喘与哮喘诊治中特殊问题.ppt

激素抵抗型哮喘 哮喘患者对激素的反应性呈现为一个连续的频谱（spectrum）。处在反应谱两端的分别称为激素敏感型（SS）和激素抵抗型（SR）哮喘。 1981年Carmichael诊断标准：口服强的松龙20mg/d一周后，FEV1改善30％为激素敏感型，15％为激素抵抗型哮喘。 部分患者需用较大剂量的激素来控制症状，若激素减量则症状恶化，称为激素依赖性（SD）哮喘。 真正的激素抵抗型哮喘并不多见，而所谓原发性激素抵抗更为罕见。 激素疗效不良：原因 如果哮喘患者对激素的临床反应不理想，应考虑如下因素 治疗因素：依从性不良；剂量不足、疗程不够；给药系统不合适；使用β-阻滞剂；持续接触变应原； 诊断有误：声带功能障碍；慢性胃-食道反流；复发性血管神经水肿；后鼻滴涕；癔病。 复发性血管神经性水肿 后鼻孔流滴(PND) 癔病 激素疗效不良：原因 继发性哮喘：阿司匹林过敏综合征；血管炎；变态反应性支气管；不可逆的气道阻塞；爱滋病；Churg-Strauss综合征；变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA） 感染HIV病毒时可引起特征性的CD4T淋巴细胞耗竭，导致一种获得性的特应质状态，并表现为难以控制的哮喘。若CD4T细胞计数低于200/μl，即可明确诊断。 激素抵抗性哮喘：发生机制 关于激素抵抗型哮喘的发生机制近年进行了深入的研究，但迄今尚未完全阐明。 可能的机制 细胞异常； 组织异常； 激素受体-配体结合异常与细胞核移位异常； 受体结构异常； 激素抑制基因异常； 转录因子的作用。c-Fos和AP-1－激素抵抗型哮喘是慢性、未经治疗的、AP-1介导的炎症的结果。 上气道疾病与哮喘  上气道疾病可影响哮喘的临床表现或改变其自然病程，而治疗上气道疾病可使哮喘症状好转。 ARIA提出“一个气道，一种疾病”的概念 过敏性鼻炎与哮喘：具有相似的发病机制和病理改变 花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物 变应性鼻炎 哮喘 变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因下产生 病 因 变应性鼻炎影响哮喘发生的可能机制 反射 A．鼻支气管反射 B．改变鼻腔阻力的反射 C．鼻肠反射 D．淹没反射 呼吸方式的改变：温度/湿度调节失控 鼻-骨髓-肺效应通路：先祖细胞的活化 全身性气道炎症反应的增加 炎性介质和细胞因子的“窦-肺”沉积 变应性鼻炎 （二氧化硅颗粒） 传入神经 神经中枢 哮喘 传出神经（胆碱能神经） 鼻炎患者可通过鼻—支气管反射引起哮喘 切断三叉神经 阿托品 鼻后滴漏 喉咽部后壁呈鹅软石样观 鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸为主 干冷空气直接对下呼吸道的刺激 增加了变应原和污染物的吸入 诱发哮喘 变应性鼻炎 后鼻部分泌物倒流 呼吸方式的改变 鼻-骨髓-肺效应通路：祖细胞的活化 * 特殊类型的哮喘与哮喘诊治中的特殊问题 致死性哮喘（Fatal asthma） 尽管哮喘患者的死亡率已有大幅度的 下降，某些特殊类型的哮喘仍然是威胁生 命的高危事件，应当引起临床医生的高度 重视。 美国田径全能乔伊纳 在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004 中国哮喘患者死亡率在全球最高！ 致死性哮喘（fatal asthma） 致死性哮喘和濒于致死性哮喘（near-fatal asthma，NFA） 特征： 发作过一次需要气管插管的呼吸衰竭； 不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作； 在长期使用口服皮质激素的情况下仍有两次或以上住院治疗，或在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医； 有两次哮喘时伴发纵隔气肿或气胸； 需要使用三类或以上哮喘治疗药物； 每月使用两瓶以上β激动剂； 具有不良的社会心理素质； “低感知者” 突发致死性哮喘（sudden-onset fatal asthma，SFA） 可能以极度的平滑肌痉挛占优势而非以气道粘膜炎症为主 食物过敏症所致的SFA可能与气道粘膜急性水肿有关 免疫组织学特征为气道粘膜下中性粒细胞增多 患者气道中并无痰栓形成 急性窒息性哮喘 /超急性哮喘 偶见 主要见于有支气管高反应性病史的青年男性 通常在发作前并无哮喘控制不良的病史 在非急性发作期无显著的气流阻塞 具有高度的支气管高反应性 可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展至突然发生严重症状的状态，并引起非常严重的呼吸功能不全 可能由下列因素引