第8章肌松药临床应用.pptVIP

肌 松 药 的 临 床 应 用muscle relaxant;目的与要求;概述;40年代以前，对肌松要求较高的手术，只能通过肌松药加深麻醉来实现，换句话说，是通过增加病人风险来实现的。 全身麻醉四大要素：充分镇静，完善镇痛，良好肌松，合理控制应激。 ————肌松药是复合麻醉中重要的辅助药，也是每个麻醉学专业人员的必修课。;神经末梢介质释放;神经肌肉结合部;第一节 肌松药的合理应用;适应症;肌松药的应用原则;完善的镇痛：本身无麻醉和镇痛作用，应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。 最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定。 掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水电解质和酸碱平衡监测。 ;第二节　肌松药的不良反应;心血管系统;胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能通过胎盘屏障，琥珀胆碱能迅速水解，不易引起胎儿肌松。 中枢神经系统：影响轻微，小剂量睡眠，大剂量时兴奋甚至惊厥。 其它：高钾血症、术后肌痛、眼内压和颅内压升高。;第三节　影响肌松药的作用因素;影响肌松药的药代动力学;影响肌松药的药效动力学;低温：低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。 神经肌肉疾患：颅内（偏瘫、帕金）、脊髓（截瘫、空洞）、周围神经病变（格-林）、原发性神经肌接头（重症肌无力、肌无力综合征）、肌肉（肌强直）、全身性或未确定性紊乱（感染、破伤风、烧伤） 假性胆碱酯酶活性异常;药物的相互作用;麻醉药 A.静脉麻醉药：Sp、Prop、Ket等均可增强肌松药作用，安定作用不明显。 B.吸入全麻药：均使肌松药用量减少、时效延长。增强的顺序是：IsoEnfDesN2O C.局部麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强肌松。;抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，逆转困难。 其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用。;第四节　临床应用;琥珀胆碱;应用方法;肌松药的拮抗;方法： 非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量 1.拮抗残余肌松量取决于肌松深度 2.酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。 3.低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。 4.谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。; 去极化肌松药：无特效拮抗药 1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。 2.对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。 3.当发生脱敏感阻滞，T4/T10.4时，可应用胆碱酯酶抑制剂拮抗。;第五节 神经肌肉传递功能监测;监测目的;神经刺激的种类;强直刺激（Tetanic Stimulation） 1.方法：50－100Hz的频率，持续刺激5秒，重复测试间隔时间应在5分以上。 2.优点： a.鉴别阻滞性质 b.估计恢复功能受体的百分率：非去极化肌松药强直刺激不出现衰减，说明受体恢复30%。 3.缺点：有疼痛，清醒病人多不能耐受。;强直性衰减：乙酰胆碱作用于接头后膜的乙酰胆碱受体，加速贮备囊泡的补充过程。非去极化肌松药除占据后膜的受体外，还作用于前膜的受体，使已释放的囊泡不能得到补充。当刺激频率高于0.1Hz时，释放乙