重庆跨异地就医登记备案表.docVIP

重庆市跨省异地就医登记备案表 （手工报销） 姓 名 　 性 别 　 险种 1.职工医保2.城乡居民医保 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员 5.异地临时住院就医人员 登记类别 1.新增2.变更 社会保障号码 （即身份证号码） 　 社会保障卡卡号 　 参保地 家庭住址 　 异地联系地址 　 联系电话1 　 联系电话2 　 转往省（市、区） 　 地区(市、州) 　 县（区） 　 医疗机构 医疗机构名称（盖章） 医疗机构级别 　 　 　 　 　 　 异地经办机构意见（盖章） 本人（被委托人）签名 　 填表日期 经办机构: 经办人: 经办日期: