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口腔健康体检表
日期 姓名 性别年龄民族
联系方式手机或码话联号电系地址
◆个人口腔卫生惯习
刷牙次数日期 次／天 每次刷牙时间日期 min 频率 次／年
饭后是否漱 【 】是 【 】否 是否定期洁治 是【 】 否【 】
◆口腔颌面检查
1、 口腔颌面正常 【 】 2 、溃疡、疼痛、糜烂、 裂纹（头、颈）【 】
3 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌） 【 】 4 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角） 【 】
5 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘） 【 】 6 、上下唇畸形 【 】
7 、淋巴结肿大（头、颈） 【 】 8 、颌面部其他肿块 【 】 9 、其他的【 】
◆口腔粘膜
1、无 异 常【 】 2 、口腔癌【 】 3 、白斑 【 】
4 、扁平苔廯【 】 5 、溃疡【 】 6 、急性坏死性龈炎 【 】
位置： 1、唇红缘【 】 2 、口 角【 】 3 、唇 【 】 4 、前庭沟【 】 5 、口底【 】
6 、舌 【 】 7 、硬软腭 【 】 8 、牙龈【 】 9 、其他的【 】 ◆
牙周情况
1、健康 【 】 2 、出血【 】 3 、牙石【 】
4 、牙周深度 ≤ 3mm 【 】 4 ～ 5mm 【 】 ＞6mm 【 】
5 、牙齿松度动 Ⅰ【 】 Ⅱ 【 】 Ⅲ 【 】 6 、其他的【 】
小结：
◆牙齿状况及治疗需要
1、无龋【 】 2 、龋齿【 】 3 、已充填无龋【 】 4 、已充填有龋【 】
5 、因龋失牙【 】 6 、因其他原因失牙【 】 7 、因龋牙髓治疗【 】 8 、楔状缺损【 】
9 、因楔状缺损牙髓治疗【 】 10 、牙外伤【 】 （是否练训引起 【 】）
11、有修复体治疗【 】 12 、其他的 【 】
小结：
◆其他口腔情况
1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙） 【 】
2 、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙） 【 】
3 、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等 ） 【 】
4 、有颞颌节疼关痛、弹响等 【 】
5 、有急需处理 的疼痛、感染等 【 】 6 、其他的 【 】
◆综合论结及保健建议:
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