神经源性膀胱科内讲课.pptxVIP

神经源性膀胱解剖逼尿肌尿道括约肌内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 正常的膀胱-尿道功能贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力 排尿循环排尿期贮尿期膀胱内压 正常排尿感 第一次的膀胱充盈感膀胱充盈膀胱充盈 膀胱的神经支配大脑皮质: 允许 注意力脑干: 开关和协调T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿S2-4: 副交感神经纤维: 排尿S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌ABCA:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩B: 交感神经激动β受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿贮尿期(交感神经纤维)(抑制副交感的效应)?Ach逼尿肌( 副交感神经纤维)?(内括约肌 )（躯体神经）(外括约肌 )神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）定义一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。病因外周神经病变糖尿病、盆腔手术、感染性疾病、椎间盘疾病中枢神经系统病变神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁逼尿肌-括约肌：储水球囊和水龙头的关系尿失禁副交感兴奋 骶丛损伤逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低尿失禁骶丛损伤+副交感兴奋逼尿肌张力增高括约肌张力降低尿潴留交感兴奋交感兴奋+副交感抑制逼尿肌张力正常括约肌张力增高逼尿肌张力降低括约肌张力增高潴留+失禁交感和副交感均兴奋逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重尿失禁或潴留原因尿失禁 尿潴留 膀胱原因 膀胱原因 无抑制性收缩 逼尿肌无反射 容量降低 容量增加 低顺应性 高顺应性 出口原因 出口原因 膀胱颈压力降低 高充盈压力伴低流速 外括约肌张力降低 内外括约肌失协调尿潴留和失禁 无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分 神经源性膀胱 分类治疗首要目标保护上尿路功能（保护肾脏功能）确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。次要目标恢复∕部分恢复下尿路功能提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量预防泌尿系感染，提高患者生活质量治疗核心要素保持膀胱低压! 避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿 安全？清洁导尿技术饮水制度+膀胱训练药物处理神经源膀胱功能重塑核心措施明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍保守治疗方法手法排尿(特殊情况下可选)Crede手法Valsalva排尿扳机点排尿保守治疗方法康复训练（推荐）行为训练盆底肌功能训练盆底电刺激生物反馈保守治疗方法口服药物治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物M受体阻断剂(高度推荐)治疗逼尿肌收缩无力的药物对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选）降低膀胱出口阻力的药物α受体阻滞剂（推荐）增加膀胱出口阻力的药物目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全保守治疗方法导尿治疗间歇导尿（高度推荐）留置导尿（急性期短期留置推荐，长期留置可选）膀胱造瘘（可选）外部集尿器（可选）腔内药物灌注治疗（可选）神经电刺激膀胱腔内电刺激（推荐）胫神经电刺激（不推荐）手术治疗扩大膀胱容量的术式A型肉毒毒素膀胱壁注射术（高度推荐）自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）（推荐）肠道膀胱扩大术（高度推荐）手术治疗增加尿道控尿能力的术式尿道吊带术（推荐）人工尿道括约肌植入术（推荐）手术治疗增加膀胱收缩力的术式骶神经前根刺激术（SARS） （配合骶神经后根完全性切断术）逼尿肌成形术（可选）手术治疗降低尿道阻力的术式A型肉毒毒素尿道括约肌注射术尿道