内镜检查同意书及肠镜预约单.docxVIP

延长县人民医院 内镜检查治疗同意书 患者姓名：  性别：  年龄：  科室：  床号：  住院号： 代理人（监护人）姓名： 与患者关系： 初步诊断： 拟检查项目：□胃镜检查 □肠镜检查 检查/治疗目的：eq \o\ac(□,明)eq \o\ac(□, )确诊断 □辅助治疗 □治愈疾病 □消除潜在隐患 □其他 检查/治疗说明： 根据病情需要，由您的经治医师申请，来本科室实行内镜检查。医务人将严 格按照医护常规进行操作。检查过程中，医师视检查情况可能摘取组织送病理学 检查或采取止血等相应的诊疗措施时将不再另行告知。该检查经多年临床实践 及广泛应用，已证实它具有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、 年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生并发症、组织损伤、操作或治疗 失败等难以预防和处理的意外情况。 检查/治疗风险及可能的并发症： 1.胃、结肠穿孔、出血、感染 3.脾破裂 5.心脑肺血管意外 7.腹胀腹痛 9.活检未能取到肿瘤组织而需二次活检 2.肠系膜浆膜撕裂 4.不能完成全结肠检查 6.药物过敏 8.各种感染 10.其他难以预料的情况 实施无痛内镜时除上述风险和并发症外还可能发生： 1.呼吸抑制 3.返流误吸 5.短暂性遗忘等 2.支气管痉挛 4.心跳骤停 尽管上述并发症及其他难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术 水平不能做到绝对避免。一旦发生并