智力残疾儿童康复档案1.docVIP

— PAGE 24 — 一、贫困残疾儿童抢救性康复项目 安置协议书（样本） 为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理，确保项目的顺利开展，项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议： 定点康复机构职责和义务 1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。 2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。 3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间（次数）不少于项目规定的时间（次数）。 4、为受助残疾儿童提供优质康复服务，提高康复质量和效果。 受助残疾儿童监护人职责和义务 1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。 2、按照项目规定的时间（次数）送训受助残疾儿童。 3、积极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。 定点康复机构名称： 受助儿童姓名: 负责人签字： 监护人签字： 年 月 日 年 月 日 二、知 情 同 意 书 尊敬的先生/女士： 经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。如果您同意参加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留此份“知情同意书”复印件，以供参考。 “安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。中心作为我省民生工程项目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复： 1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；2、年龄7岁以下；3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点）；4、经费补贴：每人每年1.2万元。经费使用包括：康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。 ?康复开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估，包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。康复期间，希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。 这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育记录及部分资料（包括图片、影像等）将会进入项目数据库。 参加这项康复是自愿的。这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。 本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该项目的性质及要求，同意参加该项目。 患者姓名： 监护人签名： 日期： 机构负责人姓名： 日期： 机构名称（盖章）： 三、训练登记 儿童姓名 性别 民族 出生日期 儿童身份证号 监护人姓名 与儿童关系 工作单位 家庭住址 邮政 编码 联系电话 儿童发育商 口≤25 口26—39 口40一54 口55—75 致残原因 口遗传 口发育障碍 口疾病创伤或意外伤害 口中毒与过敏反应 口不良文化因素 口原因不明 口其他 既往医疗、康复 情况 口药物治疗 口康复训练 口学前教育 其他 家庭经济状况 口家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 户口 类别 口农业户 口非农业 享受医疗保险 情况 口享受城镇居民基本医疗保险 口享受新型农村合作医疗 口享受医疗救助 口享受其他保险 口无医疗保险 存在的主要障 碍和困难 康复训练人员签名： 年 月 日 四、家庭访谈调查表 首次家访 学生姓名__________ 日期_______年___月___日 星期____时间 ___ 至____ （计___时___分）家庭详细住址：_______________________ 联系电话______________________ 主要被访人：_______________________ 其他在场人：_______________________ 访问人：_______________________ 该访谈主要内容： 1.居家环境 1.1居家内环境_____________________________ 1.2居