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叮叮小文库 PAGE PAGE 1 - 社区健康管理的流程 健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。2016年8月在全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调没有全民健康，就没有全面小康。2016年10月中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，《纲要》提及“公平可及、系统连续的健康服务”，这意味着我国未来的医疗健康领域的努力方向。我国的健康服务方面，亟待需要提高“系统连续”，比如健康人群的健康教育、慢病人群预防及保健、病人出院后期的康复护理、社区的医疗资源对接等诸多方面存在“系统连续”需要填补，社区健康管理模式恰恰能够很好发挥这一填补作用。 社区健康管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、亚健康人群、疾病人群、特殊人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理最有效预防的。WHO认为所有就诊病人中只有10%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80~90%以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理为骨干的社区卫生服务人员来解决。从“治病救人”到“健康管理”，社区卫生服务重视建立由“治”到“防”的预防体，实现“治好更多的病人”到“努力让更多的人不生病”的转变，发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要，社区医院健康管理流程具体可分为以下几个部分： 一、健康信息档案的建立 健康档案的建立可采用社区居民在社区医院就诊看病的机会进行体检、集中体检、挨门逐户上门体检、询问索取和查看其他医院确诊依据等多种方式，详细记录社区居民的个人资料，建立包括如体重、腰围、臀围、既往的血胆固醇、血糖、血压等实验室检查，也包括健康信息问卷调查：职业、工作特点、居住环境、医疗服务的使用情况、膳食习惯(如粮谷类、禽畜鱼虾海产品类、豆制品、奶类、蔬菜水果类、盐、油、酒类、糖类等摄入情况)、生活方式(如吸烟、睡眠、体力活动、体育锻炼、精神及社会因素)等与生活方式有关的信息，建立社区居民健康信息档案。 社区居民健康档案建好之后要集中存放，并由专人保管，分类存放于档案盒内，不得随意存放或给随意别人调阅，就诊之后立即将档案存放到档案盒原处。建档时档案所含各项内容应仔细询问、认真记录，对于不能确诊的疾病应督促其去相关医院检查，后期对其医院检查结果和确诊情况及时记录到居民健康档案上。居民每次就诊、治疗、参加健康教育培训等个人重要健康信息及时记录到居民健康档案上，不断进行监测、记录、指导。 二、个性化的体检、健康状况评估 市面上众多机构提供的体检套餐更多是针对大众的，而非个性化，缺乏检前服务，并不了解客户的健康状况；检中服务是否畅通连贯，优化候检秩序，流程设计合理；缺乏检后服务，对于客户的各种检测结果没有真正有效的解决方案；缺乏预防医学的手段对于慢性病进行评估；缺乏全面的体检与健康评估体系；缺乏有效的渠道沟通，无法为客户提供长期的健康服务。社区体检应根据社区居民年龄、性别、家族史、既往史、近期的不适症状、本人的要求等给予策划个性化的体检方案。尽量由责任医生为其做内科、外科体检及出体检报告，体检报告要做到尽可能的详细、个性化。针对受检者的体检以及健康信息情况，给予相关疾病、阳性体征的简单介绍，进行健康状况评估、疾病趋势评估，必要时进行心理健康方面的评估，分析主要的健康问题，确定相关危险因素，并提供基本健康改善指导原则以及运动处方和营养膳食处方，定期通知复查、复诊；而不是通过电脑软件完成的简单拼凑，总检报告，建议雷同，没有个性化指导方案。 三、健康干预、健康教育 健康教育和慢性病规范管理是保证社区居民健康生活的两个重要环节，也是社区卫生服务团队的主要功课。对于有危险因素的人群，给予健康教育，指导建立健康的生活方式；早期患者给予非药物治疗和健康指导，必要时再给予药物治疗；对于确诊的患者，指导正确使用药物，定期给予全面体检，防止有并发症的出现；对于已经有并发症的患者，在积极治疗的同时，监测各种指标，降低因为并发症引起的死亡事件。 社区医院可则采取多种方式对社区居民进行健康宣教：开设健康教育大课堂，针对不同人群的常见病、多发病组织健康知识讲座，结合不同时令季节和各种健康宣传日，开展健康咨询服务，举办健康知识竞赛；利用宣传栏、微信、网络定期推出新的关于预防和治疗疾病的科普知识；利用食品模型