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第一章 泌尿系统疾病总论 肾脏的解剖结构 肾脏的生理功能 肾脏疾病的临床表现及检查 肾脏疾病常见综合征 肾脏疾病的诊断及治疗 进展和展望 人体两个肾脏，分别位于左、右腹膜后脊柱两旁 肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位，每个肾脏约有100万个肾单位 肾脏血流供应丰富，约占全身血量25%，有丰富的毛细血管网 内科学（第9版） 肾脏的解剖结构 肾小球是肾单位的重要组成部分，包括肾小球毛细血管丛和肾小囊。肾小球毛细血管丛由内皮细胞、脏层上皮细胞、系膜细胞、基底膜及系膜组成 肾小管由近曲小管、髓袢降支及升支、远曲小管及集合管组成 内科学（第9版） 肾脏的解剖结构 肾单位结构 C B A 肾小球滤过功能：排除代谢废物和水 肾小管重吸收功能：调节水、电解质 肾脏的内分泌功能：分泌各种激素如EPO等 内科学（第9版） 肾脏的生理功能 内科学（第9版） 肾脏疾病的临床表现 血尿 在确立血尿之前一定要排除假性血尿假性血尿的原因 月经血 剧烈运动、发热等 尿道插管或尿道周围病变 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 药物和（或）食物影响 诊断标准 ≥3个RBC/HFP ≥8000/ml ≥10万/1小时 ≥50万/12小时 内科学（第9版） 肾脏疾病的临床表现 蛋白尿 定义 蛋白尿：24小时尿蛋白持续超过150mg/d或尿蛋白／肌酐200mg/g 微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄在30～300mg 首先必须区分生理性和病理性蛋白尿 生理性蛋白尿：多为一过性、量较少、病因去除后消失 病理性蛋白尿：多为持续性、量较多肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿 内科学（第9版） 肾脏疾病的临床表现 水肿 部位：肾性水肿多出现在组织疏松部位，如眼睑：身体下垂部位，如脚踝和胫前部位，长期卧床时则最易出现在骶尾部 发生机制 水、钠排泄减少 神经、内分泌因素 低蛋白血症 心功能不全 毛细血管通透性增加 内科学（第9版） 肾脏疾病的临床表现 高血压 分类肾性高血压分为肾血管性和肾实质性高血压两类 发生机制：水钠潴留是肾实质性高血压最主要的发病机制，此外，容量依赖性、肾素依赖性、肾内降压物质减少、其它内分泌激素等在发病机制中也起到重要作用 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 尿液检查 尿常规 包括尿液外观、理化检查、尿沉渣检查、生化检查，多为定性结果，是早期发现和诊断肾脏病的重要线索 尿相差显微镜检查 用于判别尿中红细胞来源，棘型红细胞5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 尿液检查 尿蛋白检测 24小时尿蛋白定量：＞150mg可诊断为蛋白尿，＞3.5g为大量蛋白尿 随机尿白蛋白/肌酐比值：＜30mg/g，30～300mg/g为微量白蛋白尿，＞300mg/g为临床蛋白尿 其他成分检测：尿中电解质、尿素等成分检测 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 肾功能检查 血清肌酐检测 临床常用方法，检测快速简便，但敏感性较低，常于肾小球滤过功能损害50%时才开始升高。同时，血清肌酐浓度还受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量、某些药物影响 估算的肾小球滤过率eGFR（estimated GFR） 有多个公式可用于估算GFR，包括MDRD公式、Cockcroft-Gault公式和慢性肾脏病流行病学 研究（CKD-EPI）公式 主要为评估肾小球滤过功能，目前检测方法中按其准确性由低至高依次为血清肌酐、肾小球滤过率（eGFR）、内生肌酐清除率、同位素及菊糖清除率测定等方法 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 肾功能检查 内生肌酐清除率 根据血肌酐浓度和24小时尿肌酐排泄量计算。在血液透析和腹膜透析等接受肾脏替代治疗的病人，残余肾功能的检测需要测定内生肌酐清除率 菊糖清除率和同位素测定 菊糖清除率既往被作为肾小球滤过率测定的金标准，但是因为操作烦琐等原因无法在临床常规应用。目前临床上可用同位素方法测定肾小球滤过率，其准确性接近菊糖清除率，可用的同位素标记物质有99mTc等 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 影像学检查 包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 病理学检查 肾穿刺活检组织病理检查一般包括光镜、免疫荧光、电镜3项检查，特殊检查需要通过特殊染色，如刚果红等。对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗非常有价值 内科学（第9版） 肾脏疾病的检查 病理学检查（肾穿刺活检适应证） 原发性肾脏病 急性肾炎综合征:少尿1周以上或进行性尿量下降伴肾功能进行性恶化者：常规治疗2月以上但病情无好转者：急性肾炎综合征伴大量蛋白尿者 原发性肾病综合征：除初治的儿童外，原发性肾病综合征的病人都应该进行肾穿刺活检，以了解其病理类型并根据病理类型进行治疗 慢性肾小