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围术期过敏反应诊治的专家共识
过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身反应,过敏反应多为突发和偶发,难于预测, 需要我们能够及时诊断、迅速和正确地处理,才能够使患者的生命体征稳定,脱离生命危 险。有报道指出即使及时有效的救治,严重过敏反应的死亡率仍为 3%~6%。
围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据,国外报告发生率为两万分之一到万分 之一,也有报道称发生率可高达 1/3,500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松 药(首先是琥珀胆碱,其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵)、 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等;女性发生率为男性的 2~2.5 倍。
一、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状,也有的具有心血管系统表现、支 气管痉挛。根据过敏反应的严重程度,其临床表现分为 4 级。
级,仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹;
级,除表现皮肤症状外,出现低血压、心动过速;呼吸困难和胃肠道症状;
级,出现皮肤症状;心动过速或心动过缓和心律紊乱;支气管痉挛以及胃肠功能紊乱; IV 级,心脏停搏。
过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量,如果症状出现非常快, 皮肤症状缺失和心动过缓,则病情严重,此时如果处理不及时,预后极差。
过敏反应的严重性与致敏物质的种类,致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关, 还与患者原有疾病,特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关;正在接受 b-受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者,发生过敏反应都较为严重,且复苏极为困 难。
过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠 状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损,出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉 挛、分泌物增加、气道阻塞,引起窒息,导致缺氧。
过敏反应是抗原抗体反应,立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因 子等炎性介质的释放;类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入,无肥大细胞激活,仅激活嗜 碱粒细胞,释放组胺,症状较轻,其约占围术期过敏反应的 40%。
二、诊断
出现可疑临床症状时,应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感 (支气管哮喘)和失血性休克等情况。
麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状,取血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高, 测定到特异性抗体,6 周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性,即可确定为过 敏反应。
1. 组胺
药物原液(mg/ml)点刺试验(mg/ml)肌松药琥珀胆碱5010阿曲库铵101顺阿曲库铵22米库氯铵
药物
原液(mg/ml)
点刺试验(mg/ml)
肌松药
琥珀胆碱
50
10
阿曲库铵
10
1
顺阿曲库铵
2
2
米库氯铵
2
0.2
泮库溴铵
2
2
罗库溴铵
10
10
维库溴铵
4
4
镇静催眠药
依托咪酯
2
2
咪达唑仑
5
5
丙泊酚
10
10
硫喷妥钠
25
25
麻醉性镇痛药
过敏反应时血清组胺浓度显著增高( 9nM),其阳性诊断率为 75%。但其半衰期仅为
30~60min,临床上难以常规检测。
2. 类胰蛋白酶
出现过敏反应使 a-肥大细胞溶解和 b-肥大细胞激活后 15 分钟到 1 小时血中类胰蛋白酶即
达到峰值,其半衰期为 2 小时。因此应在出现临床症状 1 小时内、2 小时和 24 小时取血测
定类胰蛋白酶水平,如果其血中浓度超过 24μg/ml 或基础值的 3 倍即为阳性,其阳性诊断
率为 92%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定,以帮助确定过敏反应的发生。
3. 特异性 IgE 抗体
能够测到某种药物或物质的特异性 IgE 抗体,即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。
4. 皮肤试验
过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞,应在过敏反应发生后 4-6 周,机体恢复正
常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验,以确定具体的过敏原。皮肤试验的
假阳性率较高,有诱发全身严重过敏反应的潜在风险,但在有严重过敏反应病史的病例中,
阳性结果对判断过敏原有较高价值。见表 1。
表 1 皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度
皮内注射(μg/ml)
100
10
20
2
200
100
400
200
500
1000
2500
阿芬太尼0.50.5芬太尼0.050.05吗啡101瑞芬太尼0.050.05舒芬太尼0.005
阿芬太尼
0.5
0.5
芬太尼
0.05
0.05
吗啡
10
1
瑞芬太尼
0.05
0.05
舒芬太尼
0.005
0.005
局麻药
布比卡因
2.5
2.5
利多卡因
10
10
罗哌卡因
2
2
50
5
10
5
0.5
250
1000
200
5. 嗜碱性粒细胞活化试验
嗜碱性
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