不良事件报告表(模板).docxVIP

WORD格式 专业资料整理 通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表 填报科室： 报告日期： 年 月 日时分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 接收报告职能科室： 接收时间： 年月 日 时 分 接收人签名： 一、患者资料 1.姓名 2.性别： 男 女 3.年龄： 4.诊疗时间：年 月 日 时 分 临床诊断： 在场相关人员或相关科室: 二、医疗安全（不良）事件情况 7．事件发生场所： 急诊 门诊 住院部（ 科 床） 医技部门 行财后 其它 8．不良后果： 无 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 事件经过(可另加附页): 三、医疗安全（不良）事件类别 医疗事件 1、诊疗过程中的病人或身体部位错误 2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提 供虚假证明等引起的不良事件 3、异物残留体内事件 4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件 5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件 7、医患沟通不良事件 8、非计划再次手术事件 9、非计划重返 ICU事件 10、检查、治疗后神经及组织器官受损 11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误 及丢失、检查部位错误等事件 12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件 13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件药物不良反应事件 各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件 输血事件 1、交叉配血错