嫩肤祛斑同意书及治疗单.docx

交款方式：全疗程；每次 交款方式：全疗程；每次 ** 医 院医学激光美容中心 医疗版 Beautiful IPL Skin Treatment System 嫩肤、祛斑知情同意书及治疗单 姓名 性别 年龄 首次治疗时间 年 月 日 住址 联系电话 编号 病情描述或诊断 ★术前须知 光子嫩肤祛斑技术是一种非剥脱性、非接触的光学美容技术。医疗版 Beautiful IPL Skin Treatment System 是目前世界上最先进的嫩肤祛斑设备之一。特定宽光谱的强脉冲 光作用于皮肤组织产生光热作用和光化学作用，使深部的胶原纤维和弹力纤维重新排列， 并恢复弹性。同时血管组织功能增强，循环改善。这些作用共同使面部皮肤皱纹消除或减 轻，毛孔缩小。另外特定宽光谱的强脉冲光能够穿透皮肤，被组织中色素和血管优先选择 吸收，在不破坏正常皮肤的前提下，使血管凝固，色素团及色素细胞破坏、分解，从而达 到治疗毛细血管扩张、色素斑的效果。 光子嫩肤治疗是目前世界上最先进、最安全的皮肤美容方法，但也不是万能的， 由于个体的差异，术中或术后可能会出现下列反应：﹡A、局部皮肤发红肿胀﹡B、一过性 皮肤色素沉着﹡C、局部皮肤表面结痂、水疱﹡D、对于严重皮肤瑕疵，只能一定程度的减 轻或淡化﹡E、个别人出现治疗部位的感觉异常﹡F、皮肤脆弱等。 为了追求最佳美容效果，顾客应该严格遵守医嘱和注意事项。如有不适，请务必 立即来我中心检查，以便及时处理，由于延误复查造成的不良后果由顾客本人自己负责。 ★术后须知 ①、防止日光暴晒；②、一周内禁食刺激性食物；③、禁止使用手及其它物品搔抓患 处；④、禁服磺胺类（如新诺明）、阿司匹林类、维甲酸类药物；⑤、早晨：使用柔和的中 性清洁剂和冷开水清洁皮肤，涂维生素 C 合成霜、防晒霜；夜间：清洁皮肤，涂抹保湿霜。 ★术前调查 ①是否接受过激光换肤、化学药物换肤、微晶换肤或其它换肤嫩肤治疗：是（ ）否（ ）②既往过敏史 ③经常服用的药物 ④调查表： 正在服用的药物 皮肤是否感染 有 无 有无开放伤口 有 无 是否怀孕 有 无 近期是否被日光曝晒 有 无 治疗后能否避免日光晒 能 不能 是否有癫痫病 是 否 是否瘢痕体质 是 否 是否有糖尿病 是 否 以上内容我已经认真阅读并理解和记住了术前、术后的一切注意事项和要求，同意接受本 中心的光子嫩肤或祛斑治疗。 顾客签名： 美容医师： 次数 日期 能量 术后反应 次数 日期 能量 术后反应 第一次 第五次 第二次 第六次 第三次 第七次 第四次 第八次