多模式镇痛与快速康复外科.ppt

FAS（功能活动评分） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料 舒 芬 太 尼 消 耗 量、PCA泵按压和调整次数 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料 术 后 镇 痛 不 良 反 应 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料 围术期终末指标的观察 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料 舒芬太尼PCIA + NSAIDs的体 会 合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗； 间断分次静脉注射NSAIDs时阿片节约效应最佳； PCA泵加入NSAIDs可显著削弱NSAIDs的阿片节约效应； 本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症； 2006年至今用凯纷逾15万支，6万余例患者； 2009年至今用特耐逾6万支，2万余例患者； 均未见严重不良反应。 帕瑞昔布钠的适应症与禁忌症 适应症 用于手术后疼痛的短期治疗。 禁忌症 对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson综合征)、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用阿司匹林或非甾体抗炎药(包括COX-2抑制剂)后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；炎症性肠病；严重肝功能损伤(血清白蛋白25g/l或Child-Pugh评分≥10)；充血性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ)；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。 围术期应用NSAIDs的建议 只要没有禁忌症，每个手术后患者均建议给予NSAIDs 从安全角度考虑，建议首选选择性COX-2抑制剂 禁止同时使用2种以上的NSAIDs，禁止超推荐剂量用药 下列情况推荐首选特耐 临床资料不全；患者全身状况较差；高龄； 伴发胃肠道疾病或行胃肠道手术 患者伴发轻中度肝肾功能不全；合并低血容量、低蛋白血症时； 正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者 与 NSAIDs的临床应用密切相关 充分止痛 促进肠功能恢复 早期活动 * Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540. * Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 在结直肠术后 结直肠术后，无论是传统的康复路径还是快速康复路径，都要求足够的镇痛治疗，从而保证患者能够在术后及早开始活动。另一方面，镇痛治疗必须逐渐升级，从而保证患者不会因为昏昏欲睡而无法参与到康复治疗中. 术前及围手术期宣教均应强调镇痛治疗的重要性。 选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。 阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。 The incidence of endoscopically detected upper GI ulceration was significantly lower with DYNASTAT? (parecoxib sodium for injection) than with the nonselective NSAIDs, ketorolac and naproxen.1-3 Both oral and injectable NSAIDs studied produced significantly more ulceration than DYNASTAT (P ≤0.05)1-3 The incidence