公共场所卫生许可证申请书范本.pdfVIP

公共场所卫生许可证申请书 申 请 单 位 : 靓妆日化 申 请 日 期： 2017 年 09 月 25 日 申请单位 联系电话 靓妆日化 186276386 48 单位地址 邮政编码 贵州省赫章县六曲河镇老场村 553207 老街 法人代表 职工人数 陈光彩 1 人 单位负责人 应体检人数 陈光彩 1 人 经济性质 国有 集体 个体 民营 机关 事业 固定资产 股份制 外商独资 中外合资 中外合作 （万元） 6 万元 竣工验收认可书 使用面积 （平方米） 144 生产经营范围和种类： （根据实际营业执照上的经营范围填写） 理发服务 申报材料及保密要求 编号 材料名称 页 数 保密要求 1、从业人员健康查体合格证明； 2、从业人员卫生知识培训合格证明； 3、房屋产权证明或租赁证明； 4、法人或者法人代表资格证明； 5、卫生管理组织及制度； 6、基础卫生设施情况； 7、经营场所平面图； □ 8 、市级卫生监督机构现场验收报告 ( 市级卫生监督机构出具 ) ； 9 、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）； □（ 1）建设项目设计卫生审查认可书； □（2 ）建设项目竣工卫生验收认可书； □ 10 、其它材料 : 我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。 申请单位负责人（签字） ： 年 月 日 受理日期： 现场审查意见： 年 月 日 卫生监督人员： 转交卫生监督股日期： 转交所领导日期： 年 月 日 年 月 日 卫生监督机构意见： 卫生行政部门意见： 转交卫生行政部门日期： 转交审批服务中心窗口日期：