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河北省公共场所卫生许可证申请表
单 位 名 称
注册地址 邮编
生产经营地址 邮编
法定代表人/负责人 身份证号
联 系 人 电话 传真
建筑面积 经营面积 经济性质
职工人数 从业人数
申请卫生许可项目
所附材料: (请在所提供材料前的□内打“√” )
□1. 公共场所卫生许可证申请表
□2. 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照
□3. 法定代表人或者负责人有效身份证明
□4. 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
□5. 公共场所卫生管理制度
□6. 公共场所卫生检测或者评价报告(使用集中空调通风系统的公共场所,还应当提
供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告)
申请单位保证书
本单位谨此确认,申请表所填内容及所附资料均真实、合法,无虚假成份。
如有不实,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位: (签章) 法定代表人: (签字)
年 月 日 年 月 日
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