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受理编号: 曲卫公申字( )第 号
受理日期: 年 月 日
公共场所卫生许可
申 请 表
申 请 单 位
申 请 日 期
曲阜市卫生局制
1
填 表 说 明
1、本申请表除法定代表人签字 ( 钢笔或签字笔 ) 、申请单位
签章外,其他项目一律打印 (A4 规格纸张、中文用仿宋 GB2312
四号,英文用 12 号字 ) 不得手写,所提交材料尽可能反正面打
印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。 申请材料
中同一项目的填写要前后一致。
3 、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章
的由单位法定代表人逐页签字确认。
4 、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的,将不予受理。
2
申请单位 经济性质
单位地址 法定代表人
负责人 固定资产(万元)
职工人数 体检人数
固定电话
联系人
及手机
经营规模 使用面积
一、㈠、住宿场所:宾馆□ 旅店□ 招待所□;
㈡、进餐 ( 饮) 场所:饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□;
㈢、沐浴场所:公共浴室(浴场□ 桑拿中心□ 浴室□ 温泉浴□
申
足浴□);
㈣、美容美发场所:理发店□ 美容店□;
请
㈤、购物及文化娱乐场所:影剧院□ 录像厅 ( 室) □ 游艺厅 ( 室) □
经 舞厅□ 音乐厅□ 商场 ( 店) □ 书店□ 展览馆□
博物馆□ 美术馆□ 图书馆□;
营 ㈥、健身场所:体育场 ( 馆 ) □ 游泳场 ( 馆 ) □;
㈦、等候场所:候车 ( 机、船 ) 室□ 公共交通工具□。
项
二、部分公共场所面积的界定
2
目 1)饭馆:不小于 100m;
2
2)商场(店)、书店:城市营业面积在 300 m 以上,县、乡、镇营
2
业面积在 200 m 以上;
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