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福建省民用爆炸物品购买、运输许可证申请表
一、以下填写申请单位信息
申请单位名称
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许可证号
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购销合同号
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申请单位电话
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经办人姓名
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证件号码
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联系电话
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物品
序号
种类
规格
数量
质量和包装合格证明
1
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2
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3
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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二、以下填写供货单位信息
供货单位名称
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地址
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许可证号
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购销合同号
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三、以下填写承运单位信息
承运单位名称
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资质证号
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承运车辆牌号
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四、驾驶员、押运员姓名及证件号
姓名
证件种类
证件号
姓名
证件种类
证件号
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运输起止
时间
年?????? 月????? 日至??????????? 年????? 月????? 日
运输起止路线
(???????????????????? )? ??(??????????? ??)?????? (???????????? )
?
(?????? ???)??? (???????? ?)?? ??(????????? )???? (??????? ???)
途中经停地点说明及申请单位意见
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?
?
?
申请人保证以上所填内容属实,并对由此产生的相关法律问题负责。
????? 负责人签名:???????????????? ???????????????单位公章
年????? 月????? 日
运达地县级机关审批意见
?
?
经办人(部门)意见:
年?? ???月????? 日
?
审批人意见:?????????????????????????????????? (爆炸物品管理专用章)
?
年????? 月????? 日
备注
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?
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