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广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位(人)：　　　　　　　　　　　　　(公章) 拟设医疗机构名称： 填写日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制  设置单位(人)： 地址： 法定代表人： 单位电话： 联系人： 联系电话： 传真电话： 邮政编码： 申 请 核 定 项 目 类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 经营性质: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金(资本): 其 他: 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 　日 兴宾区卫生和计划生局审批意见表 审查人员意见 　拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 局分管领导意见 签名： 年 月 日 卫生和计划生育局领导审批意见 签名： 年 月 日 核准的设置事项 医疗机构名称： 地址： 法定代表人(主要负责人)： 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 　 注册资金(万元)： 批准文号： 字[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：  广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位(人)： 广西××工程集团公司　　(公章) 拟设医疗机构名称：广西××水电医院 填写日期：2007 年3 月5 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制  设置单位(人)：广西××工程集团公司 地 址：南宁市青山路××号 法定代表人：陈强 单位电话：0771-5583458 联系人： 苏志 联系电话：0771-5534225 传真电话：0771-5543950 邮政编码：530021 申 请 核 定 项 目 类 别 综合医院 名 称 广西××水电医院 选 址 南宁市桃源路××号 所有制形式 股份制 经营性质 营利性医疗机构 床位(牙椅) 200(5)张 服务对象 社 会 诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。 投资总额 4000万元 注册资金(资本) 2000万元 其 他 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： (亲自签名) 2007年3月5日 2007 年3 月5 日  自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见 　拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名： 年 月 日 核准的设置事项 设置单位：广西××工程集团公司 设置的医疗机构名称：广西××水电医院 地址：南宁市桃源路××号 法定代表人(主要负责人)：陈强 医疗机构类别：综合医院 所有制形式：股份制 经营性质：营利性 服务对象：社会 诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。 投资总额：4000万元 注