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培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表 医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ . 培美曲塞治疗非小细胞肺癌 NSCLC的临床应用观察病例报告表 医生姓名： 患者诊断资料 住院号 / 门诊号： 姓名： 性别： 男 女 年龄： 患者基本信息 通讯地址： 联系方式： 确诊日期 年 月 日 ＿ ＿ ＿ 确诊时分期 Ⅰ期 ⅡA 期 ⅡB 期 ⅢA 期 Ⅲ B期 Ⅳ期 其他 ______ 肿瘤是否转移 无 是，请选择转移的部位： 骨 脑 淋巴结 肠 胃 肝脏 肾 其他 ______ 药物 / 食物 / 其他物 无 有（请填写： ） 质过敏史 _________ 既往/ 现病史 无 有（请填写： ） _________ 既往治疗史 无 有 （ 手术 放疗 生物靶向治疗 ； 中医药治疗； 其他：方案 _________ ） 化疗 ： 一线化疗 ，方案 ______ ___ ； 维持化疗 ，方案 ____ _____ ； 二线化疗 ，方案 ___ ______ ； 本次治疗阶段 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： _________ 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及 KPS 评 检查日期： 年 月 日 分 ＿ ＿ ＿ 0 2 血压： __/___mmHg；体温： ____ C；心率： ____ 次/min ；体重： ____Kg；呼吸： ______ 次/min ；体表面积： _____m ； KPS体力状态评分： ____ 分 Word 资料 . 备注： 治疗阶段： 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： _________ 本次治疗周期数量 一个周期 二个周期 三