针刀治疗软组织痛系列临床解剖学的研究.ppt

针刀治疗软组织痛的系列临床解剖学研究 李义凯 南方医科大学中医药学院 研究背景 从创立至今，针刀疗法饱受争议。肯定者认为针刀疗法简、便、廉，是中西医结合的典范。经过多年发展、推广和丰富，针刀已成为家喻户晓的常用治疗方法 怀疑者认为针刀治疗盲目性大，缺乏相关的理论基础和解剖学及病理学的支持 经过30余年的推广，针刀已成为治疗颈肩腰腿痛的常用疗法之一，且适应症不断扩大 鉴于针刀临床应用广泛，但缺乏解剖学基础的现状，我们进行了相关的系列研究 针刀治疗寰枕后膜挛缩的解剖学基础 近年来针刀和针灸等学科对寰枕后膜相关疾病的临床报道逐渐增多 认为其病理解剖学基础是寰枕筋膜中的寰枕后膜病变所致。有作者将其定义为寰枕筋膜挛缩型颈椎病，但多数认为是寰枕筋膜挛缩症 在论述此症时,多认为是长期低头伏案工作致使寰枕后膜挛缩,刺激、压迫其中的血管神经而引起以头昏、头晕、后枕疼痛为主要表现的一种综合征.多用针刀治疗,以松解挛缩的寰枕后膜 众所周知,位于枕下部深层的寰枕后膜的解剖学关系复杂,毗邻延髓和颅底等重要结构,一旦损伤,后果不堪设想 然而鲜有寰枕后膜的解剖学研究,寰枕后膜是否会发生挛缩以及针刀治疗是否有解剖学基础的支持等,都缺乏研究.因而本症是否存在及治疗方法的安全性等受到了质疑 对寰枕后膜的解剖学论述不多,有文献认为寰枕筋膜是指连结寰椎前后弓与枕骨大孔前后缘之间的结缔组织膜,包括寰枕前膜和寰枕后膜.有作者认为寰枕筋膜为三角形弹力纤维膜,向上附着于枕外隆凸和枕外嵴,向下附着于寰椎后结节及C2-7棘突尖部 也有人认为寰枕筋膜是项筋膜的一部分,项筋膜上缘起于枕骨上项线下缘/下部附着于寰椎后缘/项韧带及前/中斜角肌/肩胛提肌等处寰枕后膜与寰椎后弓的椎动脉沟围成一管,内有椎动脉第三段和枕下神经通过椎动脉穿过寰枕后膜经寰椎侧块后上方的椎动脉沟进入椎管 在椎动脉沟内90％椎动脉形成向后隆起,最隆起处后壁至寰椎后弓后缘约(3.32±1.47)mm静脉窦或丛包绕该段椎动脉,这些静脉位于椎动脉与寰椎后弓之间,形态不规则且位置不恒定 枕下部有左右各4块的椎枕肌组成.寰枕后膜为一宽而薄的韧带结构,连接于枕骨大孔后缘至寰椎后弓上缘,并向两侧延伸至寰枕关节囊 寰枕后膜的浅面紧贴头后小直肌,深面紧邻硬脊膜.寰枕后膜厚度相差较大,中央部厚度一般为1.5-2mm,而外侧缘仅10±0.3mm 在椎动脉沟部,并没有较完整的纤维膜性结构覆盖,形成明显的薄弱区,从寰枕后膜、寰椎后弓骨膜及寰枕关节韧带等结构延续来的膜性结构覆盖着此处的椎动脉 这些薄膜性结构对椎动脉有明显的限制作用,可使椎动脉保持类似于椎动脉沟样较大的弧形大弯曲.若切除该膜,则使椎动脉不能保持完整的弧形弯曲,而明显后突,甚至形成折曲 近来枕下研究的热点是寰枕后膜与头后小直肌之间以及寰枕后膜与硬脊膜之间的软组织桥连接 研究观察到头后小直肌的深面与寰枕后膜之间有一条结缔组织桥连接，其纤维横向走行。该结缔组织桥向外延伸至椎动脉周围组织，并混入其中。这种软组织连接是紧密地附着在硬脊膜上，出现率很高 这种结缔组织桥的纤维走行方向与硬脊膜垂直，这种纤维排列方式似乎是阻止硬脊膜向脊髓靠拢，限制硬脊膜向前移动，并可阻止在头颈部后伸时硬脊膜产生皱褶，从而避免了脊髓受压 用MRI对项韧带和头后小直肌附着于硬脊膜上的结缔组织进行扫描，发现所有标本都存在从项韧带和头后小直肌发出，附着于C2至枕骨节段硬脊膜的软组织连结.这为正常解剖结构，可能在颈痛中起着重要的作用 文献在描述颈段硬脊膜与周围组织间,即与项韧带和枕下肌之间关系的生理性连结时并不一致 项韧带向前延伸至颈段硬脊膜后部及枕骨外侧部.由脊神经所支配的颈部结构一旦受损有可能引起颈性头痛.这些结构包括了C1-3关节、硬脊膜和脊髓.上颈段和枕部硬脊膜－肌肉及硬脊膜－项韧带之间的连结为颈性头痛提供了解剖和生理学基础,进而可解释推拿治疗颈性头痛的机制 需要进一步研究以证明这种解剖学联系的机制.有作者对寰枕后膜与头后小直肌间结缔组织桥的变异、发生率及性别对其影响进行了研究.将结缔组织桥的纤维类型分为：腱型、肌型和筋膜型 性别对结缔组织桥的发生率及其组织类型无影响.观测表明,附着在寰枕后膜与头后小直肌之间的结缔组织桥不是一个变异结构,而是一个正常解剖结构 在寰枕间隙硬脊膜与肌肉和韧带之间的连结可传导来自颈椎关节的牵拉力,牵动对痛敏感的硬脊膜,造成颈性头痛 研究发现,在寰枕间隙,头后小直肌、寰枕后膜及项韧带之间有着特定的解剖学关系.即头后小直肌深面发出腱性纤维向前下走行附着于硬脊膜;寰枕后膜前下部与硬脊膜混合在一起 在寰枕节段无项韧带存在,连接于硬脊膜与头后小直肌之间的结缔组织桥是由头后小直肌筋膜、肌腱纤维及血管周围鞘膜结构所组成 这种结缔组织桥的存在为阐明颈源性头痛的发生机制提供了解剖学基础.这解释了为什么