病历模板(三院).pdf

A. 冠心病首程 患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因 " 反复心前区闷痛二年，加重二天 "入院， 本病史特点： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱 发，持续约 数分钟，休息后缓解，平素服用 "阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山 梨酯 "等，时 有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进 一步诊治收 住院。病程中无畏寒发热， 无咳嗽咳痰， 无恶心呕吐， 无腹痛腹泻， 无呼吸困难， 食纳大小 便尚可。 2、既往有 " 高血压 "病史两年， 最高血压 170/100mmHg，未监测血压，时有头痛， 否认药物过 敏史，吸烟史 20 年， 20 支/天，已戒烟 10 余年。 3、查体： Bp ：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒 张，两肺呼吸 音清，未及干湿性罗音，心率 75 次/ 分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、 反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿， NS （- ）。 4.辅检：暂缺 综上所述，患者中年男性， "反复心前区闷痛二年，加重二月 "入院 ,查体： Bp 155/100mmHg ，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为 "冠状动脉性心脏病、不稳定性 心绞痛、心 功能 II 级、原发性高血压（ 2 级，极高危） " 。鉴别诊断： 1.急性心肌梗死：胸闷 胸痛症状较 剧烈，持续时间较长，一般大于 30 分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱 助诊。 2.心脏 神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。 3、主动脉夹 层：有剧烈 胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节 血脂，稳定 斑块，抑制心肌重构， 改善循环等治疗， 同时完善相关检查。 患者胸痛发作频繁， 药物治疗 效果不佳， 建议行冠脉造影了解冠脉情况， 必要时行介入治疗或冠脉搭桥术， 已 将患者病 情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。 B.TIA 首程 患者严国民，男性， 78 岁，南通人，已婚，退休，因 "发作性头晕 15 小时余 "入 院，平车推入病房。 一、病史特点如下： 1.患者老年男性，急性起病。 2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症 状持续约 3-5 分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内 容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识 障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅 CT 未见出血。为进一步治疗 予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜 眠欠佳，大便正 常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。 3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有 " 高血压 "病史 30 年余，最高 180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血 压。否认“心脏病、糖尿病 "病史，有 " 前列腺增生、胰头囊肿 " 多年，否认 "肝炎、 伤寒 "等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。 4.查体： T36.5℃， P73 次/分， R18 次/ 分， BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎， 言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏，无眼 震。伸舌居中， 颈软，无抵抗， 气管居中， 两肺呼吸音清， 未闻及明显干湿啰音。 心率 73 次/ 分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿， 四肢肌力 5 级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征 （-），双侧指鼻试验 (-) ，双侧跟 -膝-胫试验（ -