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用药错误报告处理制度 第一条 用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件， 导致用药不当或患者受损。主要表现为： （一）处方错误 在处方书写、用药、剂量、剂型、途径、用药时间、用 药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误。 （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、 包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。 （四）给药错误 1. 投药错误：将药物误给于其他患者。 2. 未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用 药，包括继续使用已停用的药物。 3. 剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4. 途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径 正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5. 速率错误：常见于静脉滴注。 6. 剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。 7. 配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配 伍变化。 8. 技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射 部位未消毒等。 9. 应用变质药品的错误： 使用保存不当的药品， 或变质、 过期失效的药品。 10. 时间错误：不按规定间隔时间给药或给药时间发生 明显偏差。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内： （1）规定每 4 小时给药或给药次数更多时，药物应在 规定时间前 / 后半小时内给予； （2）规定每 12 小时给药或给药次数更多 （如每 6 小时， 每 8 小时等）时，药物应在规定时间前 / 后 1 小时内给予； （3）规定大于 12 小时（如每 18 小时，每天一次）给 药时，药物应在规定时间前 / 后 3 小时内给予； （4 ）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在 规定时间前 / 后 1 天内给予； （5 ）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在 规定时间前 / 后 1 周内给予。 超出上述规定时间之外给药的，视为给药时间错误。 （五）监测错误 未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。 第二条 用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害， 或造成轻度或暂时性伤害。 （二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生 命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 第三条 报告及处理程序： （一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措 施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。 （二）按规定上报医务科、护理部、药学部；严重用药 错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括： 1. 用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程 序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。 2. 情况调查： （1）患者治疗经过，是否已用药； （2）最初的错误是由哪类医务人员所致； （3）错误导致的后果 ( 例如：死亡、损害程序 ) ； （4 ）采用何种干预使患者未发生用药错误； （5）错误发生于何时及如何被发现的； （6）错误发生在什么场合； （7）错误是否涉及其他工作人员； （8）是否向患者提供了咨询。 3. 药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、 批号、含量或浓度、生产厂家、包装形式或大小。 4. 患者情况：年龄、性别、诊断等。 （三）医务科、护理部接到严重用药错误