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儿科病历书写的重点要求 一、病史 与内科、外科基本相同 , 但又有其特点。 其病史往往不是患儿自己 所提供而是由其父母或他人代述 , 客观反映的真实性与提供病史者的 观察力及与患儿接触的密切性有关 , 给病史的收集带来一定的困难。 具体书写要求如下 : 1. 一般项目 患儿越小越应询问确切年龄 , 新生儿要记明小时数 （患儿年龄≤24 小时者）、天数 , 婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月 （患儿年龄≤6岁者）。应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、 与患儿接触的程度及与患儿的关系。 2. 主诉与现病史 主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间 顺序书写。 询问记录音应注意以下几个方面。 (l) 起病时间不易询问准确 , 尤其是起病缓慢、 症状不显著者 , 易被 家长忽视而不能肯定起病日期。 (2) 常见症状往往成组出现 , 一个系统的疾病常表现有几个系统的 症状 , 询问时要善于分清主次，既要有重点 , 也要全面。 (3) 小儿常同时患有几种疾病 , 且相互影响 , 需同时或先后加以治 疗。因此发现并存的症状和体征时 , 应追问有关病史。与现病史有密 切关系的疾病应注意询问。 如询问急性肾炎的患儿发病前是否患咽峡 炎、脓疱疮 , 癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。 (4) 与本次疾病虽无紧密关系、 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在 现病史后另起一段予以记录。 3. 个人史 : 包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。 (l) 出生史及围产期情况 : 新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗 传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者 , 均应写明胎次、产次、 足月产或早产、顺产、难产等 , 以及出生体重，生后有无窒息、青紫、 产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、 Apger评分等。有无出血、惊厥、 瘫痪、呼吸困难等情况。 (2) 喂养史 : 喂奶种类与方法 , 何时添加辅食 , 何时断奶及断奶后 食物种类等。 (3) 生长发育史 : 体重、身高增长情况 , 以及达到重要发育指标 ( 抬 头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等 ) 的月龄和年龄。 (4) 出生地、长期居留地、生活习惯 : 生活是否规律 , 有无不良习 惯等。 4. 既往史 : 重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史； 以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果； 食物、药物过敏史等。 5. 家族史 : 有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲 孕期健康情况，同胞的健康状况等。 二、体格检查 体格检查时患儿往往不合作 , 检查者应设法取得患儿的合作。 检查 动作应轻柔，快捷，检查顺序可适当灵活，先检查容易受哭闹影响的 项目，后检查对小儿刺激较大的项目。 ( 一) 一般项目：包括体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、 头围、胸围、腹围、坐高等。体位、发育营养状况、皮肤色泽、精神 状态、哭声洪亮或微弱。 ( 二) 头部 : 毛发色泽 , 有无秃发，头颅有无畸形、颅骨软化 , 囟门 是否关闭、大小、平坦程度 ( 凹陷或者突起 ) 、有无搏动。头皮有为皮 脂溢出。口腔和咽部的检查应该注意舌像、粘膜色泽 , 有无溃疡