乙型肝炎疑似病例个案调查表.pdfVIP

乙型肝炎疑似病例个案调查表 调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l 、姓名： 户主姓名： 家庭住址： 联系电话： 2、性别： (1)男 (2)女 □ 3、出生日期： 年 月 日 □□/ □□/ □□ 4、民族： □ （1）汉族 （2）藏族 （3）苗族 （4 ）彝族 （5 ）土家族 （6） 回族 （7）壮族 （8）蒙古族 （9）维吾尔族 （10）满族 （11）朝鲜 族 （12）其他 (写明 ) 5、出生地点： □ (1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩 6、与户主关系：(1)户主 (2)父子 （女）(3) 母子 （女）(4)兄弟姐妹 (5) 其他 □ 7、乙肝疫苗接种史： (0)无 (1)有 (2)不详 □ 若有接种史：乙肝疫苗接种日期： 第 1 针 年 月 日 □□/ □□/ □□ 第 2 针 年 月 日 □□/ □□/ □□ 第 3 针 年 月 日 □□/ □□/ □□ 8、首次就诊日期 年 月 日 □□/ □□/ □□ 9、首次就诊单位： (1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5 ） 村级 □ 10、本次就诊单位： (1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5） 村级 □ 11、诊断依据：症状体征： (0)无 (1)有 □ 肝功能： (0)正常 (1)异常 IU/L （3 ）未做 □ 乙肝病毒感染标志： (1)HBsAg 阳性 (2)HBeAg 阳性 (3)抗－ HBc 阳性 （4 ）未检测 □或 □或 □ 12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0) 是 (1) 不是 (2) 不 详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况 (发病前 1 个月至半年内 ) 1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有 □ 如患过其它疾病，记录病名 2、住 院： (0)无 (1)有 □ 住院时间： 年 月 日 □□/ □□/ □□ 出院时间： 年 月 日 □□/ □□/ □□ 医 疗 单 位 ： (1) 省 级 (2) 地 ( 市 ) 级 (3) 县 级 (4) 乡 级