使用自费药品和医用耗材告知同意书.pdfVIP

使用自费药品和医用耗材告知同意书 ××医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品 / 材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统 筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品 / 材料的费用须由患者个人承担。 患者可以选择是否使用此种自费药品 / 材料。 患者、患者家属或患者的法定监护 序 自费药 人、授权委托人意见： 号 品 / 医 有关此种药品 / 材料需要患者个人 医生 签名 用耗材 承担费用的情况，医生已经向我们 签字 日期 详细告知。 （患者或其授权的亲属 在此签名） 我 同意使用，并 我不同意 使用， 同 意 个 人 承 担 对所发生的一切 此种药品 / 材料 后果我自行承担 的费用。 责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 注： 关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。