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转科记录书写要求及格式 一、转科记录书写要求 （一）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师 会诊并同意接收后， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包 括转出记录和转入记录。 （二）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外） 。内容包括入院日期、 转出日期， 转出科室， 患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。 转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需 注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代， 以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。 有本科特殊治疗者 （如洋地 黄制剂、化疗、胰岛素、介入治疗）需特别交代其继续治疗的要求与 注意事项； 患者心理状况如有特殊地方 （如悲观失望、有自杀企图等） 也应着重交代。 （三）转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。内 容包括入院日期、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊 疗计划、医师签名等。 转入记录扼要记录患者转科原因、 转科前的病情、转入时的病情， 应将重点放在转入所属专科的病史和体检上， 并制定出转入后的具体 诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。 二、转科记录格式 （一） 转出记录格式 年- 月- 日，时 : 分 转出记录 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入住 ×科。 入院情况 : 入院诊断 : 诊疗经过 : 目前情况 : 目前诊断 : 转科目的及注意事项 : 医师签名 （二）转入记录的格式 年- 月- 日，时 : 分 转入记录 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入住×科。因何 种原因何时转入×科。 入院情况 : 体检的主要阳性体征和实验室检查结果。 入院诊断 : 诊疗经过 : 目前情况 : 目前诊断 : 转入诊疗计划 : 医 师签名 三、转科记录示例 （一）转出记录示例 2010-03-09 ，10:00 转出记录 谢某，男， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月于 2010-02-28 入住我院消化科。 入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。 发育正常， 营养不良， 慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无 异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下 12 未触及。肾区无叩击痛。实验室检查： Hb90 g/L ，RBC3.2 ×10 /L ， 9 WBC 5.7×10 /L ，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（ +）。 入院诊断 : 消化道出血 胃癌？ 胃溃疡？ 诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好 转。大便潜血持续阳性。 3天前