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心肺复苏术后治疗 （ROSC后） 徐州市中心医院 急诊科 朱军;院外心脏骤停（OHCA）的发生率大概是每10万人中55例，预后很差，出院存活率仅3.9%-7.1%。而最近的一些研究报告指出OHCA出院存活率正在提升，最高超出10%，而且OHCA患者只要出院存活，往往长期预后较好。因此提高OHCA患者的早期生存率至关重要。;集束化治疗（care bundle）： 1、目标体温管理 （ targeted temperature management，TTM） 2、冠脉造影以及血运重建 3、ICU管理 4、心脏骤停后的区域化管理 ;一、目标体温管理（TTM）;ILCOR国际复苏联盟有关亚低温治疗的指南更新 Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2448-56 Resuscitation. 2016 Jan;98:97-104. ;心脏骤停后目标温度管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006.;[推荐意见 2]： TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。;[推荐意见 3]： 无论是否为心源性CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA)，成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反应者)，尽早开始TTM。;Q1：可电击心律是否推荐TTM?;[推荐意见 4]： TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。;[推荐意见 5.1]： TTM的根本是温度控制,国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法，如Arctic Sun降温的效果理想，可快速达到和维持恒定的目标温度，缓慢复温。;[推荐意见 5.2]： TTM开始越早越好；但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。;5.3 降温的目标温度;5.4 目标温度的持续时间;5.5 复温;5.6 TTM的分期及操作注意事项 [推荐意见 5.6]： 关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法，可能出现并发症的风险等。 TTM诱导期：应尽可能快地将核心温度降至目标温度(32～36 ℃之间的一个恒定温度)。这个时期的管理最重要，需要防治低血容量???电解质紊乱和高血糖；不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。 TTM维持期：控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.2～0.5℃)，至少24 h以上。该期发生不良反应的风险降低，重点应预防长期并发症，如院内感染和褥疮。 TTM复温期：复温应缓慢并可控(速度0.25～0.5 ℃/h)。快速复温可导致TTM的保护性效应部分、甚至全部丧失，还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体温，避免发热，核心体温应控制在37.5 ℃以下，至少维持到ROSC后72 h。;6 TTM的常见不良反应和并发症;循环系统：对于镇静且血容量正常的患者，低温可以降低心率并增加心肌收缩力，而心肌舒张功能轻度降低，外周血管阻力增加和心脏后负荷加重，多数患者血压会保持稳定或轻度增加。心动过缓不需要常规处理。心排血量可随心率下降而降低，但代谢率降低通常等于或超过心排血量的降低，结果是机体的能量供求关系保持不变或改善。低温能通过增加静脉回流、激活心房利尿钠肽、降低抗利尿激素和肾脏的抗利尿激素受体水平以及肾小管功能障碍而引起“冷利尿”，导致低血容量。所以进行TTM时应监测患者的出入量，维持液体平衡。 凝血障碍：低温能引起轻度的凝血功能障碍。轻度低温(35 ℃)不影响凝血，即使存在出血高风险也能安全使用。体温35 ℃时可引起血小板功能障碍，血小板计数轻度降低；体温33 ℃时凝血酶和纤溶酶原激活物抑制剂的合成及动力学也可能受影响。;药物清除：大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的，低温降低这些反应的速度，使许多常用药物的清除率降低，同时也影响了药物的效能。低温治疗的患者应充分考虑温度对药物代谢的影响，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。 感染的风险：低温抑制白细胞迁移和吞噬，同时也使促炎因子合成减少，从而抑制炎症反应。实际上这是低温保护性机制之一，但缺点是增加感染的风险。另外，低温引起的胰岛素抵抗和高血糖增加感染的风险；低温引起的皮下血管收缩也可增加伤口感染和褥疮感染的风险。然而，低温治疗期间感染的一些常见迹象(发热、C-反应蛋白和白细胞计数增加)可缺如或被抑制。故应严密监控患者感染的临床表现及合理应用抗生素防治感染。;[推荐意见 6]： TTM时可