鼻咽癌及头颈解剖.doc

二、头颈部正常应用解剖 头颈部结构复杂，肌肉多、筋膜发达、间隙多，多种肿瘤常会累及颈部淋巴结，因此掌握头颈部正常解剖尤为重要。 （一）鼻咽和咽旁间隙 鼻咽腔位于口咽腔的上方，其前壁是后鼻孔；下界是软腭的上缘；顶壁位于蝶骨体、枕骨斜坡的下方和第一、二颈椎的椎体前缘；双侧咽侧壁的外侧为咽旁间隙，侧、后壁交界处较宽形成侧隐窝，是鼻咽癌的好发部位，侧隐窝的前方稍圆隆突出的是咽鼓管圆枕[见图1-3]，咽鼓管圆枕与咽侧壁之间的凹陷为咽鼓管开口。鼻咽腔为上缩肌所包绕，其表面表衬着鳞状上皮和柱状上皮细胞。 在鼻咽上部两侧均有对称的咽筋膜。包括位于鼻咽粘膜下的咽颅底筋膜，居内侧；和居外侧的颊咽筋膜。咽颅底筋膜在颅底外面的走行是以枕骨基底部的咽结节为起点，经颞骨岩部抵颈内动脉前方，然后呈锐角转向内侧，越过咽鼓管及其附着的肌肉，经岩蝶裂抵达颅底翼内、外板之间的舟状窝，并同时向上与破裂孔相连。颊咽筋膜的走行是从咽上缩肌上缘向上延伸，其内层至咽鼓管软骨部，外层越过腭帆张肌的表面至颅底舟状窝与咽颅底筋膜汇合。 咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间[见图4]。前界为颊咽肌缝，外侧为覆盖翼内肌、腮腺的深面及下颌骨的颈筋膜浅层为界，为一圆锥形间隙，锥底向上至颅底，尖端向下至舌骨。咽旁间隙以茎突和茎突咽肌、茎突舌肌为界又可分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙较小，内有颈外动脉和静脉丛通过，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌紧密相贴。茎突后间隙内有颈动脉鞘及第IX、X、XI、XII颅神经和交感神经干通过。颈动脉鞘是颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成的筋膜鞘，内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。 咽后间隙是一潜在间隙，位于鼻咽颅底筋膜与椎前肌肉之间。 （二）鼻和鼻窦 鼻腔前至鼻内孔，后经鼻后孔与鼻咽腔相通。鼻腔顶壁由鼻骨、额骨、筛骨、蝶骨组成，由筛板与前颅窝相隔。鼻腔内侧壁是鼻中隔。鼻腔外侧壁有3－4个鼻甲，分别为下、中、上和最上鼻甲。在相应鼻甲的下方有3－4个鼻道，分别为下鼻道、中鼻道、上鼻道和最上鼻道。鼻泪管开口于下鼻道内。 额窦，由四个壁构成。前壁为额骨鳞部外板，最坚厚，含有骨髓，故慢性额窦炎、外伤后感染、手术后易发生骨髓炎。后壁为额骨内板，与颅前窝相邻。下壁为眶上壁，其内侧相当于筛窦前小房的顶。此壁最薄，额窦炎时引起的眶壁骨膜下脓肿多发生于此，急性额窦炎时此处压痛点最明显，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外下移位，施行额窦手术时，常选此处作为入路。内壁是分隔两侧额窦的骨性中隔，上部常偏曲，下部垂直常位于中线。额窦开口于中鼻道。 筛窦分六个壁。筛房外侧壁（纸板），壁薄如纸，构成眶内壁的主要骨板。纸板呈长方形，前接泪骨，后接蝶骨，上接额骨眶板，下接上颌骨眶壁。筛窦内侧壁，为鼻腔外侧壁一部分，附有上、中鼻甲。顶壁，为额骨眶板内侧部，是颅前窝底的一部分。下壁，为筛泡，位于中鼻道，与上颌窦的内上角相连。前壁，与上颌骨额突，额窦相连。后壁，为后组筛窦的壁，可达蝶窦前壁外侧部，外上方为视神经。筛窦开口于蝶筛隐窝。 蝶窦，位于蝶骨体内，由蝶窦中隔分为左右两个，两侧多不对称，大小形态极不规则，中隔常偏曲，窦腔越大，骨壁越薄。大的蝶窦腔常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部、蝶骨大翼毗邻的骨管如视神经管、颈内动脉管。 上颌窦是副鼻窦中最大的窦，位于上颌骨体内，分五个壁。前壁，中央最薄，略凹陷处为尖牙窝，其上有眶下孔。后壁，一般呈S形，其后外部与颞下窝及翼腭窝相毗邻，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌引起张口困难。上壁，为眶的下壁，其中有由后向前的眶下管，内有眶下神经、血管由此至眶下孔，上颌窦疾患可波及此神经，导致其分布区域疼痛。同时眶内疾患与窦内疾患可互相影响，多见于肿瘤、囊肿、外伤。下壁，是各壁最厚处，与上颌尖牙、磨牙关系密切，有时牙根感染可引起牙源性上颌窦炎。内壁，为鼻腔外侧壁，后上方有窦口通入中鼻道，CT片上开口的的半月切迹的最大直径为12mm，不要误认为骨质破坏。此壁下部以下鼻甲附着处之下为最薄，多从此作上颌窦穿刺[1]。 颞下窝，位于颅底下，以颧弓和蝶骨大翼上的颞下嵴为界，以上为颞窝，以下为颞下窝。颞下窝的上界是颅底；前界是上颌窦后壁，翼腭窝和翼内、外板；后界为颈鞘和茎突；外界为下颌支、下颌小头，冠状突和颞肌；内界是鼻腔和鼻咽部。 翼腭窝，为锥形间隙，上部较宽，下部渐狭窄，位于上颌骨、蝶骨翼突和腭骨之间，是颞下窝向前向内的延伸。前界是上颌窦的后壁，后界是翼突，内界是腭骨上的蝶腭孔，与鼻腔相通。翼腭窝交通广泛，内含蝶腭神经节、翼腭动脉、上颌神经。肿瘤侵犯翼腭窝不仅累及窝内的重要血管和神经，而且比较容易侵犯邻近和远隔的重要器官。向前经眶下裂入眶。向后经翼管达破裂孔。向后外经圆孔至颅中窝。向内经蝶腭孔达鼻腔。向外经翼上颌裂入颞下窝。向下经腭大管、腭小管入口腔 [1,2]。 （三）