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大型户外广告设置申请表 申请单位________________________ 法人代表________________________ 填表时间________________________ 吕梁市市政管理委员会 制 大型户外广告设置申请表 申 请 单 位 名 称 (公章) 通讯地址 邮编 法人代表 电话 经 办 人 电话 制 作 单 位 名 称 (公章) 通讯地址 邮编 法人代表 电话 经 办 人 电话 场地单位 设置地点 设置形式 设置规格 高 米,宽 米, 面积(直径) 平方米(米) 设置数量 广 告 实 景 效 果 图 附件共 件: 以下由审批部门填写 相关管理部门审查意见： 签章： 日期： 市政行政主管部门审批意见： 签章： 日期： 发证时间 年 月 日 发证号 批准设置 时 间 年 月 日起 年 月 日止