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- 2020-03-31 发布于天津
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免费筛查及复明手术审批表姓名性别身份证号出生年月民族联系电话家庭住址医院筛查结果左眼右眼家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户口非农业户口享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他医疗保险无医疗保险患者或监护人申请申请人年月日乡镇街道意见审核人公章年月日县残联审核意见审核人公章年月日注此表一式份街道乡镇和县残联医院各一份由街道乡镇负责填写报县残联审核医院备案
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免费筛查及复明手术审批表
姓 名
性别
身份
证号
出生年月
民族
联系
电话
家庭住址
医院
筛查结果
□左眼
□右眼
家庭经济
状况
家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□ 农村领取社会救济金
□ 家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口
享受医疗
保险情况
□ 享受城镇职工基本医疗 □ 享受农村合作医疗
□ 享受医疗救助 □ 享受其他医疗保险
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