双柏残疾儿童康复救助申请审批表.docVIP

PAGE PAGE 1 双柏县残疾儿童康复救助申请审批表 儿童姓名 性别 □男 □女 民族 出生 日期 （照片） 残疾证号 （或身份证号） 地 址 监护人 姓名 与儿童关系 联系 电话 残疾类别 □视力 □智力 □听力 □精神□言语 □肢体 □精神 （多重残疾可多选） 残疾程度 □一级 □二级 □三级 □四级 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 康复需求申请项目 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症 □手术 □康复训练 □辅助器具 □受训补贴 □手术 □康复训练 □辅助器具 □受训补贴 □手术 □康复训练 □辅助器具 □受训补贴 □手术 □康复训练 □辅助器具 □受训补贴 □手术 □康复训练 □辅助器具 □受训补贴 □手术 □康复训练 □辅助器具 □受训补贴 自愿选择 康复机构 是否定点 □是 □否 监护人 申请 残疾儿童康复救助申请知情同意书 1．残联及康复机构对所有申请信息保密。 2．救助对象为具有楚雄州户籍（或在楚雄州领取居住证）0—15岁（其中，语后聋的听障儿童申请人工耳蜗植入、肢体残疾儿童申请矫治手术年龄可放宽至18岁）的视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症