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启东市房屋建筑和市政基础设施工程 施工直接发包申请及备案表 编号： 启东市行政审批局制 发包人名称 单位性质 报建日期 工程名称 建设地点 建设规模 资金来源 资 金 落实情况 投资总额 （万元） 发包合同 估算价 发包内容 申请直接 发包理由 拟定承包人情况 承包人 名 称 承包人 资质等级 承包人资质 证书编号 项目经理 姓名 项目经理 资质等级 项目经理资质证书编号 联 系 人 联系电话 发包人意见： 发包人(公章) 法定代表人(签名) 年 月 日 启东市公共资源交易中心意见： 项目资料情况： 经办人(签名) 年 月 日 启东市公共资源交易管理办公室备案意见： 负责人(签名) 年 月 日