护理安全警示教育探讨 .pptVIP

目标十 加强医学装备及信息系统安全管理 医院警讯事件通报 若发生警讯事件时医院应在7天内完成通报，30天内完成RCA（Root Cause Analysis）分析 根本原因分析（Root Cause Analysis） 是一种回溯性失误的分析 工具。分析已发生的不良 事件，从错误中找出系统中 的弱点并加以矫正，以免 类似事件在发生。 RCA（根本原因分析）：中国台湾地区和信治癌中心医院的方法。 SHE事故分析模式：日本医疗事故调查委员会：S是软件部分，好似护士的素质和能力，包括道德素质和专业技术素质、身体素质；H指硬件部分，如护士工作场所；E指环境；L指当事人或他人，该模式涉及了控制安全护理的基本相关因素。 根本原因分析（RCA）—四阶段 第一阶段 RCA前的准备：组织RCA团队：情境简述：事件相关资料收集（包括人员、记录、设备、地点。尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明）。 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。 医疗护理安全现状 WHO2018年关于患者安全的报道 在 每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。 美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。严峻： 02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势。 调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%） 护理安全的重要性 护理安全的重要性 护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面： (一)护理安全直接关系护理效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志 （一）护理安全直接关系护理效果 护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果则体现了护理安全。 （二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，医疗成本上升，增加患者经济负担和医院开支。 （三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志 护理安全可以综合的反应出护理人员的工作态度，技术水平及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作，护理安全管理不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。 护理安全隐患分析 人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响 护理安全隐患分析技术隐患 新药品种多，护士对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降 护理安全隐患 管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 护理管理人员缺乏预见性 护理人员严重不足 护理安全隐患 物资隐患 药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。 护理安全隐患 机械设备隐患 （1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患 （2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时 护理安全隐患 环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 护理安全防范 最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是护理看缺陷的最根本保证。 不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业 案例1 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊，医院医生准备25%硫酸镁20毫升导泻，但将口服液、误写成静脉注射。治疗护士心想：25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。“又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。 案例2 病员