护理文书书写要求 .pptVIP

长期医嘱：有效时间在24小时以上。在医生写明停止时间后失效。 临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱。 医 嘱 手写 电 脑 医嘱单记录要求（一） 1、准确执行医嘱： （1）执行前要检查日期、格式、签名是否完整。 （2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 （3）处理医嘱时应遵循“先急后缓”的原则。 （4）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时, 护士应当复诵一遍再执 行。抢救结束, 执行护士应在医师据实补记医嘱后, 注明执行时间并签名。 （5）取消医嘱应由医生用红笔填“取消”字样并签名，护士核对。 2、医嘱的时限性： 长期备用医嘱(Prn)执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 医嘱单记录要求（二） 3、有关医嘱执行签名的一些规定 （1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等)，护士不必签名。 (2)输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护士时可由在岗医师核对签名） (3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上, 并实行双签名(无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果,“+”（红色）表示。 (4)重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名。 第三节 护理记录 （根据温州市护理质控的初步意见）  1、护理记录形式： 一般护理记录和危重护理记录合二为一 （即护理记录单）。采用时点记录法，不要作总 结。 2、记录范围及频次 （1）记录范围:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ级护理病人、新病人及手术病人术前1天、术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录。 （2）记录频次： A、危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录； B、Ⅰ级护理每日记录1次，病情变化随时记录； C、术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录； （3）新病人:所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断以什么方式入院。入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容。 压疮风险评估 感觉 潮湿 活动方式 (身体活动程度) 活动能力(控制或改变姿势的能力) 营养 摩擦/剪切力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直浸湿 2潮湿 3偶尔浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳 1已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 评分标准：最高23分，最低6分，15—16低度危险，13—14分中度危险，10—12分高度危险，9分非常危险。 住院患者坠床/跌倒危险因子评估表 危险因子（可多选） 分数 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等） 1 活动障碍、肢体偏瘫 3 年龄（≥65岁） 1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2 服用影响意识或活动的药物： 散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂 1 住院中无家人或其他人员陪伴 1 总分 评估者签名 3、日常交班 化验、特检达到预警值、特殊治疗、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录。 手术前一天：如“患者拟定明日上午行什么手术。常规术前准备”，如果有特殊术前准备要写明具体项目。 手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况、手术体位、引流情况、特殊医嘱及其他特殊情况交代。 手术后的第二天交班按照护理级别。 3、其他意见： （1）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康教育项目执行单。 （2）“跌倒危险因子评估”、“压疮危险因子评估”评估记录1次，只记录分值。 （3）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可。 （4）取消口服药发放的执行记录。输血有反应者作记录。 （5）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间。