史录文-医保支付方式改革与合理用药_图文.pptVIP

医保支付方式改革与合理用药 北京大学药学院 药事管理与临床药学系 史录文 shilu@bjmu.edu.cn 2016.06 背景 从支付的时间看，后付是在医疗服务提供后根据服务量决定支付的费用，供方就有增加不必要费用的激励；预付是医疗服务提供前就已确定支付的费用，供方在预付方式中承担一定的经济风险，“结余留用，超支自负”，因此其有减少成本增加收益的激励。 不同支付方式下支付方与供方的经济风险 在医保支付方式改革中发挥药师作用 发挥药师作用 处方审核把关、调剂及药学服务 保障科学治疗、合理用药、安全用药 有效降低或防范药源性疾病的发生 减少单方及整个疗程的药品费用支付 控制医保基金的浪费和流失 实现医保费用总额的有效控制 大背景 全面深化医药卫生体制改革 加快推进医保支付方式改革 药师重点服务的四类人群 定义 现状 支付方式的选择 药事服务费是指对医生和药师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，药品价格与医院、医生的收入不再有关系，刺激大处方的因素也不存在了 我国社会医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式主要是以按项目付费为基础，总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式相结合 药事服务费的收取方式包括按人次收费、按处方收费、按药品数量与种类收费等，其收取方式的选择应该考虑有利于费用控制的选择 药事服务费纳入医保的支付方式 建立健全 药师服务体系 药师通过参与临床治疗，能规范用药行为，在确保临床用药安全、合理、经济、有效的同时，体现了控制医保费用的重要作用 药师在医保控费、合理用药中的重要作用 医保支付方式以及对合理用药的影响 简单方便、易于操作、易于管理，使 用范围比较广，是很多国家医保支付 方式的基础 患者选择医疗机构自主的选择性大， 需求比较容易得到满足 医疗费用的测算比较直观 按服务项目支付属于事后支付，对医 疗服务提供方行为的约束力很弱 给医生的过度用药行为创造了条件 容易诱导患者医疗需求，导致重复检 查、大处方以及高精尖医疗技术和仪 器设备的使用 优点 缺点 按照劳动保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发［1999］23号），按服务项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。 按服务项目付费 按床日付费指按预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。 实行此种支付方式，优点在于鼓励供方降低住院日和每门诊的成本，但对于缩短平均住院日和减少门诊次数的作用较弱。 从合理用药角度看，按床日付费方式对于医生的过度用药行为约束力度很强，能够较好的促进地合理用药行为，但也存在药品提供不足的可能性。 按床日付费 按病种付费 在按病种付费的支付方式下，供方会主动釆取成本控制的措施 通过自我约束合理用药行为，对防范道德风险有很强的约束力 避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治 其缺陷在于为了控制成本而少提供药品或因诊断失误而导致患者不合理用药 通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准是合情、合理、合法的医疗成本消耗），简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。 容易导致吃大锅饭，医疗机构的收入不与服务收入挂钩，降低了医疗机构服务人员的积极性和服务质量 “按人头付费”结合首诊制的推行，使参保人员不能自主选择医疗服务机构，容易产生抵触情绪 按人头付费方式是指医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 各社区服务机构之间引入了竞争机制，能刺激医疗机构降低服务成本，提高服务质量 斩断了服务收入与医疗机构、医生的收入的联系，能破除“以药养医”的痼疾，促进了药物的合理使用 按人头付费 优点 缺点 医院医保预付额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负；如果出现结余，则结余由医院留存 指医保部门在对医疗机构进行评估后，预算出医疗机构下一年度医疗费用规模，并以此为标准向医院预付医保基金应支付的医疗费额度。 医院必需根据上级医保部门每年预付的医保总额指标，通过加强管理约束医院医疗费用的增长，保证当年医院实际执行的医保总额规模不超支。 定义 具体要求 盈亏自负 总额预付 总额预付 由后付制逐步向预付制转变 由单一的支付方式向混合型支付方式发展 从传统的被