广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心最新-(2331).docxVIP

---WORD格式--可编辑-- ---- 广州市职工生育保险待遇申请表 （请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知） 参保人员基本信息（必填，涂改无效） 姓名 个人社保编号 分娩或实施计生手术时间 经办人姓名 单位社保编号 联系电话 （可多填） 未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写） 未就业配偶姓名 未就业配偶身份证号码 您的情况（必填项，请按实际情况勾选） 人员身份 参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假 /计生假期期间丧失 单位依托职工 您的生育 / 计 本地产检与分娩 / 计生 本地产检和异地分娩 / 计生 生情况 异地产检与分娩 / 计生 本地实施计生手术 异地实施计生手术 发生费用医疗机构名称 分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他情 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，在选定医疗机构就医； 况 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医； 申请项目 生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账的不需勾选） 生育津贴 发放方式 生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付单位账户； 签名确认账户 生育医疗费用与津贴均申请拨付单位账户。 信息： 单位账户信息（申请生育津贴填写，涂改无效） 单位账号 开户行 开户名 银行行号（异地开户填写） 单位 / 个人意