解读不良事件报告制度.pptVIP

（一）Ⅰ级不良事件发生后，可首先通过电话等快捷方式向事件责任部门负责人及主管职能部门报告。如为非正常工作时间，需通知总值班到场。 部门负责人、主管职能部门或总值班得到报告第一时间与事件发生科室密切协调合作，共同负责初步了解事件发生原因，估计可能发生不良后果严重程度，并对事件采取有效紧急补救措施，最大限度减少事件造成损害。 六、报告与处理程序 主管职能部门或总值班根据对事件严重程度判断，及时报告分管院领导，必要时分管院领导亲自负责指挥事件处理过程。 对非常严重事件，由分管院领导负责及时向院长报告。 六、报告与处理程序 （二）Ⅱ、Ⅲ级不良事件发生后，应在24小时内如实上报事件详细情况，事件负责部门及其主管职能部门须在1周内对事件调查、剖析及处理情况做出书面报告，上报医务处质控办。 六、报告与处理程序 （三）Ⅰ级不良事件发生后，6小时内须如实填写《南京江北人民医院不良事件报告表》或通过医院不良事件报告系统上报；Ⅱ、Ⅲ级不良事件发生24小时内须如实填写《南京江北人民医院不良事件报告表》或通过医院不良事件报告系统上报。 六、报告与处理程序 * * 2019年1月16日 剖析不良事件报告制度 一、不良事件定义 不良事件，是指医院运行过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害等不良后果异常事件。 （一）医疗不良事件 （二）护理不良事件 （三）药物不良事件 （四）院感与传染病相关不良事件 （五）信息安全（网络）不良事件 （六）医疗器械不良事件 （七）医疗设备不良事件 （八）后勤保障不良事件 （九）治安消防不良事件 （十）执业纪律不良事件 二、不良事件分类 1.医疗差错不良事件：患者在接受医疗服务过程中，一个或多个环节出现差错，差错导致患者最终接受了错误医疗服务，产生不良后果事件。 2.医疗沟通不良事件：在诊治疾病过程中知情同意或信息交流事件，包括医患之间与医务人员之间沟通不到位引起医疗纠纷等事件。 （一） 医疗不良事件 3.输血不良事件：患者在输血过程中发生意外事件，包括输血前后涉及各环节质量及各类输血不良反应等。 4.医技检查不良事件：患者在医学检验、医学影像等医技检查过程中，发生各类不良事件。 （一） 医疗不良事件 5.医疗文书不良事件：患者在住院与门诊诊疗过程中，发生各类病历书写问题引起不良事件。 6.非预期诊疗不良事件：包括非计划再次手术、手术并发症、非预期重返ICU、重大并发症、术后感染等引起不良事件。 （一） 医疗不良事件 7.手术或操作不良事件：在手术过程中不良事件与不良事件趋势，包括重大手术前后诊断不符合、部位错位、摘错器官、异物残留等。 8.麻醉不良事件：麻醉与中、深度镇静过程中不良事件与不良事件趋势。 （一） 医疗不良事件 9.核心制度执行不良事件：违反核心制度不良事件。包括推诿患者、会诊不及时、会诊人员资质错误、交接班等。 10.其他医疗相关不良事件。 （一） 医疗不良事件 护理人员在实施护理操作过程中发生，与护理质量及安全相关不良事件与不良事件趋势，如查对错误、错误给药、导管滑脱、压疮、坠床、滑倒等不良事件。 （二） 护理不良事件 药品管理、临床药物不良反应相关事件，包括发药差错与药物存放、过期等引起不良事件。 （三） 药物不良事件 各部门与医院感染、传染病有关不良事件，包括针刺伤、职业暴露及院内感染爆发等。 （四）院感与传染病相关不良事件 信息安全相关事件，包括患者就诊信息泄露引起纠纷等。 （五）信息安全（网络）不良事件 医疗器械使用中，影响患者诊治，并导致严重不良后果或引起医疗纠纷事件。 （六）医疗器械不良事件 医疗设备故障，影响患者诊治，并导致严重不良后果或引起医疗纠纷事件。 （七）医疗设备不良事件 患者跌倒事件、水污染事件、食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障且导致明显不良后果或引起纠纷等事件。 （八）后勤保障不良事件 患者走失事件、患者、员工及来访者遭袭事件、患者及医院财产被盗与被损坏事件，诱拐新生儿或抱错婴儿以及消防安全等事件。 （九）治安消防不良事件 各部门在医疗服务过程中发生医疗服务与行风纪律方面医疗纠纷等引起不良事件。 （十）执业纪律不良事件 不良事件分为三级： Ⅰ级不良事件，指造成或可能造成患者及家属死亡、伤残异常事件，以及可能有两人以上受害异常事件。 Ⅱ级不良事件，指造成患者及家属轻度人身损害等异常事件。 Ⅲ级不良事件，指可能造成患者及家属轻度人身损害等异常事件。 三、不良事件分级 大型医疗设备突