重视QTQTc间期的规范化测量与监测.docxVIP

[1, [1, 2] 重视 QT/QTc 间期的规范化测量与监测 陈琪 中国人民解放军总医院（100853） 鉴于获得性或先天性长 QT 综合征（LQTS）患者有发生尖端扭转型室速 （TdP）/室颤，甚至猝死的可能，QT/QTc 间期的测量与监测至关重要。目前常 用的测量方法及心率校正公式都存在一定的误差，只有规范测量方法才能克服 上述缺点，提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性 LQTS 及 TdP 的患 者，应进行严密的监测，以预防心脏事件的发生。本文结合近年发表的相关专 家建议与共识 ，对 QT/QTc 间期规范化测量与监测的方法及意义加以简述。 一．QT/QTc 间期的测算 QT 间期是自 QRS 波起点至 T 波终点的时间间期，代表心室除极和复极的 时间。QT/QTc 间期测量与监测的方法包括：手工测量、心电图机自动测量分 析、电子分规和全自动 QT/QTc 监测。 （一）手工测量与心电图机自动分析 1．QRS 波起点和 T 波终点的选择 QRS 波起点通常很清楚，而 T 波终点通常模糊不清，要求选择 T 波振幅 ≥2mm，T 波终点清晰的导联测量 QT 间期。在 T 波终点难以确定的情况下（双 相 T 波或 T 波切迹，T 波与 U 波重叠），从 T 波顶点沿 T 波降支最陡峭处划一 条直线，其与等电位线的交点确定为 T 波终点。对于绝大多数患者，12 导联同 步心电图机可以自动精确地确定 QRS 波起点和 T 波终点，并将 U 波与 T 波区 分开，其测量结果精确而可靠。 2．测量导联的选择 应用单导联描记的心电图进行测量时，应取最长的 QT 间期，通常出现在 V  2 、V  3 导联，但如果较其他导联长 40ms 以上时，可能测量有误，应结合其他 导联确定 QT 间期值。当 TU 波融合难以辨认时，通常选择 aVR 和 aVL 导联 （U 波不明显）来测量 QT 间期。 3．对心电图机自动分析结果的校正 多数情况下，心电图机自动分析的结果是准确的，但也有不能准确判断 T 波终点的情况，需要进行手工测量校正。例如图 1 所示 1 例先天性 LQT2 患者 的心电图，心率 60bpm，心电图机自动分析误判 T 波终点，测算 QT/QTc 间期 [1][1][1] [1] [1] [1] 为 412ms，但经手工校正（Ⅱ导联）为 640ms。另外，在有早搏等心律不齐的情 况出现时，自动分析的心率不准确，测算结果不可靠，需要手工测量校正。 2009 年 ACC/AHA 发表的“心电图标准化与解析建议” 也强调应对心电图机自 动分析的结果进行手工测量校正。 4．QTc 间期的计算 1920 年，Bazett 提出 QT 间期的校正公式，即 QT/√RR。同年，Fridericia 提 出采用 QT/RR 间期立方根的类似校正公式。心率较快时，上述两种方法测算的 QTc 间期可能是错误的。最近提出的公式应用 RR 间期或心率的线性函数、幂 函数校正 QT 间期，能有效去除心率对 QT 间期的影响，优于 Bazett 和 Fridericia 公式。“心电图标准化与解析建议” 提出应用线性回归函数法计算心 率校正的 QT 间期，而不用 Bazett’s 公式。然而，目前推荐的计算公式尚未广 泛应用于临床，建议采用 Bazett 公式计算心率 60~80bpm 时的 QT/QTc 间期值。 另外，RR 间期变异较大（如心房颤动）时，不建议计算 QTc 间期 。 5．特殊情况下的测量与校正 （1）房颤时 QT/QTc 间期的测量：房颤时，T 波终点可能难以辨认，而且 QT 间期随不断变化的 RR 间期而改变，测量相对困难。一种方法是识别最短和 最长的 RR 间期，计算各自情况下的 QTc 间期，取二者平均值；另一种方法是 取长描导联测量 R 波起点至 T 波顶点或谷点的距离，取平均值，判断其是否 50%RR 间期，此种方法不能得出确切的 QTc 间期值，但可以初测其是否超过 500ms 的界限值。 需要强调的是，应用药物转复房扑/房颤时，应尽可能确定患者在房扑/房颤 发生前或发作时的 QT/QTc 间期，如有延长，应用药物转复应慎重。图 2 和图 3 所示为 1 例心房扑动患者应用 Ibutilide 转复的系列心电图，患者在转复过程 中突发 TdP（图 2），经给予电复律转复。图 3A 和图 3B 是患者转复前后 QT/QTc 间期的对比分析，回顾转复前心电图，在Ⅰ、aVL 导联可以粗略判断 QT/QTc 间期是延长的，如果转复前延长描记时间，并认真进行测量分析，可 能发现上述情况，而慎重应用 Ibutilide 转复。 （2）束支阻滞时 QT 间期的测量：如果患者 QRS 时限增宽（新发生的束支 阻滞），则整