成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识2017.ppt

临床评估 其他检查 冠状动脉造影；--急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与心梗难以鉴别时，尽早完善，急诊造影不增加死亡率，但注意减少造影剂用量。 有创血流动力学监测；--判断病情 心脏磁共振；--意义有限 经皮心内膜心肌活检；--急性期不推荐，确诊客观标准 病原学检查。--病毒性心肌炎常由呼吸道或肠道病毒感染所致，常见的为柯萨奇B组RNA病毒，其IgM抗体检测可能有助于早期诊断。 诊断要点 感染前驱期：1~3天。 乏力、不思饮食、发热，继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛；可以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变； 体检：心音低、心率快，通常有奔马律； 可出现泵衰竭和循环衰竭； ARDS和呼吸衰竭，肝肾功能衰竭；超声检查可见严重低动力表现； 特点：发展及其迅速。 诊断 建议 心肌标志物：特异性标志Tnl或TnT，明显优于CK； 心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP； 病毒血清学不作为诊断依据； 超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。可以观察心腔大小、心室壁厚度、运动状况（S和D）和心包情况。暴发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大。 鉴别诊断 冠心病 病毒性肺炎 脓毒血症心肌炎 应激性心肌病 普通急性心肌炎 非病毒暴发性心肌炎 根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的综合救治方案”进行救治。 暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高，而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力挽救患者生命。 治疗原则 一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)； 普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜； 抗感染； 抗病毒； 糖皮质激素； 丙种球蛋白； 血浆和血液净化； 生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）； 必要时可行心脏移植； 治疗原则 治疗 严密监护 应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液 治疗参考； (2)严密监测心电、血氧饱和度和血压； (3)监测实验室指标； (4)床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可 根据情况适时复查； (5)床旁超声心动图，因病情变化快可日多次，评估心腔大小、室 壁运动状态及左心室射血分数改变； (6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛 细血管楔压或PICCO监测等。 治疗 一般对症和支持治疗 (1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改 善心脏功能； (5)补充水溶性和脂溶性维生素； (6)液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出； (7)使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素 的患者； (8)高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药。 治疗 抗病毒治疗 所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗。 奥司他韦、帕拉米 阿昔洛韦 大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。 试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。 治疗 免疫调节治疗 所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。 糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。 糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。 治疗 免疫调节治疗 糖皮质激素：建议开始每天200 m