脑出血与SAH神经病学课件.pptVIP

THANKS yongjuncao@126.com * * Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with cerebral hemorrhage * Pre-operation on-operation Post-operation Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with Cerebroventricular Hemorrhage * 康复、预后及预防 病情稳定者应及早进行：肢体/语言 病后30天内病死率30~40% 预后与出血量、出血部位及合并症等有关。 后遗症： 积极控制高血压，戒烟酒，适当运动，避免情绪激动。 * 急性 （中风/卒中/脑血管意外） 慢性 缺血性 出血性 脑血栓形成 脑栓塞 短暂性脑缺血发作 脑出血 蛛网膜下腔出血 如脑动脉硬化症、血管性痴呆 CVD 脑血管疾病的分类 脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 * 蛛网膜下腔出血SAHSubarachnoid Haemorrhage * 蛛网膜下腔出血 定义：各种原因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH 继发性SAH：脑实质出血为主的脑出血，血液穿破实质流入蛛网膜下腔者 外伤性SAH： * 病 因 先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上 脑血管畸形：动静脉畸形最常见 高血压动脉硬化性动脉瘤： 脑底异常血管网(Moyamoya病)： 其他：肿瘤/血管炎/颅内V血栓/血液病 * 脑动脉瘤的发病机制及病理 好发于动脉分叉处：80%~90%位于脑底动脉环前部，特别是颈内A与后交通A、大脑前A与前交通A分叉处最常见 一般为单发 系先天性，通常在青年时才发展，50%患者出现症状在40岁以后 * 脑动脉瘤-DSA * 颅内动脉瘤好发部位 * 临床表现 各年龄组均可发病，动脉瘤性SAH好发于30~60岁，女男；血管畸形者多见于青少年。 发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因 症状：剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、抽搐、局灶体征 体征：脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、视乳头水肿、动眼神经麻痹… 常见并发症：再出血/脑血管痉挛/脑积水/其他 * SAH常见并发症 * 再出血（Rebleeding） * 再出血好发人群 * 脑血管痉挛(CVS) 血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合Hb、5-HT、NA、NE）刺激血管?血管痉挛 发生率31.6%~66% 早发性痉挛：起病不久，历时短 迟发性痉挛：病后4~15天，与再出血鉴别 * * 脑积水（Hydrocephalus） 早期：梗阻性 后期：交通性 * 辅助检查 CT：首选诊断方法 血性脑脊液：腰穿具决定性意义：三杯试 验呈均匀血性 DSA：诊断动脉瘤的金标准 MRA * CT显示SAH脑池内高密度影 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH CT扫描 * CT扫描 * SAH的CT表现 * 大脑前交通动脉瘤 侧位像 DSA检查 * * 颅内MCA动脉瘤 * 左颈A造影 斜位 动脉期 左后交通A囊状动脉瘤，颈窄，体宽 * 大脑中A脑突面分支动脉瘤 左颈A造影 侧位 动脉期 大脑中A小囊状动脉瘤 * 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 动静脉畸形 （AVM） 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 AVM的 DSA表现 * 诊断与鉴别诊断 诊断要点：突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液均匀血性、玻璃体膜下出血 与无明显肢体偏瘫的颅内出血鉴别 与颅内感染鉴别 与脑瘤卒中或颅内转移瘤鉴别 与精神病鉴别 * 治 疗 原 则 控制继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除病因，防止复发。 * 内科治疗 一般处理：绝对卧床4~6周，避免一切可引起血压和颅内压增高的诱因。密切观察生命体征，维持水、电解质平衡，防治并发症。 降颅压治疗：酌情给予甘露醇/甘油/速尿/白蛋白 防治再出血：抗Fbg溶解药抑制Fbg溶解酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血。 防治迟发性血管痉挛：尼膜地平 CSF置换疗法： * 手术治疗 DSA确诊动脉瘤，手术应在发病后24~72小时内进行。 * 预 后 与病因、出血量、出血部位、有无并发症及是否得到适当治疗有关 10%：入院前死亡