医疗器械经营企业许可证申请表.pdfVIP

企业类型：□批发： （□含体外诊断试剂） 受理编号： √零售 医疗器械经营企业许可证申请表 （拟办）企业名称（盖章）： 申请人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 企业基本情况表 企业名称 （盖章） 企业类别 Ⅱ类 Ⅲ类 营 业 执 照 注 册 号 注册资金 万元 是否连锁企业门 是 否 店 邮编 注册地址 电话 邮编 仓库地址 电话 2 2 2 2 经营场所面积 m 仓库面积 m 阴凉库面积： m 常温库面积：m 拟 经 营 范 围 法定代表人 学 历 手机号码 企业负责人 学 历 手机号码 专职质管员 学历或职称 手机号码 职工总数 质量管理人数 专业技术人数 学 历 资格或职称 学 历 资格或职称 专业技术人员 学 历 职 称 学 历 职 称 学 历 职 称 主 要 设 施 设 备 注： 1、填报内容应真实、准确、完整，不得空缺。 2 、表格和填报内容用电脑打印。