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              门诊日志登记簿 
科  别:                                                                   登记总人数                    人 
                                                                        本市内人数                    人 
                                                                        本市外人数                    人 
时  间:                            至                                      外省 / 市人数                 人 
                                                                       查出传染病 
                                                                         病种    种 
                                                                        查出传染病数                   人 
                                                                       漏/ 迟报传染病数                 人 
                                                                       报告传染病 
                                                                       数量及日期   人 
                                                                         报卡者 
                     南  阳  市  肿  瘤  医  院 
                                                                          自查者 
                                                                         自查日期 
                                                      南阳市肿瘤医院门诊日志登记表 
就诊         患儿家  性  年                            发病  初 复                                                                    接诊   疫情 阳性  备 
     姓 名               职业     家 庭  住 址(电话)                    主 要  症 状       初步 诊断                   处  理 
日期         长姓名  别  龄                            日期  诊 诊                                                                    医生   报告 反馈  注 
1、儿童就诊写出家长姓名,   2、初复诊请打“√” 
                
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