煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书.pdfVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1. 申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可 证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书， 直接办理延期手续。 2. 本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、 工整。 3. 申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4. 申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司） ，填 写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况 栏目的内容。 5. 申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井 自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业 名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。 6. 企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产 许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意 见，在结论一栏中填写合格或不合格。 7. 企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责 人签字”处签字。 名称 主要负责人姓名 企 业 地址 邮政编码 情 况 原安全生产许可证编号 矿 名称 主要负责人姓名 井 地址 邮政编码 情 况 原安全生产许可证编号 经济类型 生产能力 企业性质 瓦斯等级 （万吨/年） 开采煤层 开采标高 条 件 结论 采矿许可证在有效期内； 在申请安全生产许可证直接延期 时，未发现有违反有关安全生产法律、 法规和 《实施办法》 企业或 的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。 矿井申 在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》 请延期 规定的十五种重大安全生产隐患和行为 , 未因降低安全生 自我评 估意见 产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 积极配合煤矿安全监察机构的工作； 严格执行， 并未违反 煤矿安全监察机构的安全监察指令； 接受煤矿安全