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病历考核评分表 医院 科室 住院医师姓名 培训第 年 考核日期 考核内容 评分标准 应得分 (满100分) 实际 得分 主诉 主要症状及或生病时间有错误扣1-2分 有遗漏扣1-2分 主诉叙述不符要求扣1-2分（如主诉用诊断用语、过于繁琐） 5 现病史 起病情况及患病时间叙述不清，未说明诱因与可能的病因扣1-2分 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分 主要症状特点未加描述或描述不清扣3-5分 伴随症状不清扣1-2分 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分 诊疗经过叙述不全面扣1-3分 一般状况未叙述扣1-2分 现病史与主诉内容不一致扣2-5分 20 其他病史 项目有遗漏 扣1-2分 有关阴性病史未提及 扣1分 顺序错误 扣1分 5 体检 项目有遗漏 扣1-2分 重要阳性、阴性体征遗漏各扣2-5分 顺序错误 扣1分 结果错误扣2-5分？ 重要体征特点描述不全或不确切 扣2-5分 专科情况描述不全或不确切 扣2-5分 15 辅助检查 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣1-2分 5 病历摘要 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既往史；阳性体征及主要辅助检查 遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通场扣1-2分 5 诊断 主要诊断及其主要并发症有错误或遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分 诊断主次顺序错误扣1-2分 10 诊断分析 诊断依据不足扣2-5分 未做鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分 仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况的具体分析扣2-5分 13 诊疗计划 有错误、有遗漏分别扣2-5分 无实际内容、空洞笼统地描述扣1分 针对性差扣1-2分 7 病程记录 记录不及时、入院后3天无病程记录、长期住院超过一周无病程记录扣2-5分 记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣2-5分 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更理由扣1-3分 危重症病例无抢救记录或抢救不及时、不准确扣2-5分 长期住院病人无阶段小结扣2分 手术记录缺项、漏项，手术经过描述过于简单，无手术者签字等扣2-5分 10 其他 交班记录或书写不正规扣1-2分 实习医师书写病历上级医师无签名扣1分 会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分 各项化验单粘贴不整齐扣0.5-1分 病历格式不规范、医学术语不规范、书写字迹潦草、有错别字、涂改处无签字扣0.5-3分 5 最后得分： 住院医师临床能力考核评分表 医院 培训基地 考生培训年限：第 年 考生学历 考核方式：以询问病史、查体、实际操作、口试等方式进行。 评分项目 应得分 （满分100） 实际得分 回答正确、全面、针对性强、处理原则准确 40 基础知识扎实、专业知识熟悉、知识面广、逻辑思维清晰、语言表达清楚 30 基本技能：方法规范、熟练有序、应变能力敏捷 30 最后得分 主考医师签字：