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诸暨市基本医疗保险特殊病种门诊治疗建议书 姓 名 性 别 身份证号码 单位 单位编码 特殊病种名称 疾病情况： 门诊治疗意见： 经治医师签名 正副主任医师签名 科主任签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 选定医疗机构医院盖章 年 月 日 诸暨市社会保险经办机构意见 年 月 日 注： 1、根椐本人意见确定一家当地与（或）一家异地的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，由定点医疗机构填写，并加盖公章。 2、随带二级甲等以上医疗机构的近期病历资料（住院病历、出院记录、病理报告、门诊病历原件及复印件）、具体治疗方案、社保卡（市民卡）和本建议书到社保经办机构确认后才能生效。未在生效期间发生的医疗费用只能按普通门诊报销或全额由个人自负。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诸暨市社会保险事业管理局