安全生产许可证申请书.pdfVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应 清晰、工整。 2 ．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3 ．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、 分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、 矿井情况。 4 ．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自 我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写 主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。 5 ．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 6 ．联系电话一栏填写固定电话号码。 7 ．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。 8 ．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写 核定能力或改扩建后的核定能力。 9 ．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安 全生产许可证实施办法》 中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我 评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果， 在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中， 企业填写序号第 1-8 项；井工煤矿填写序号第 1-7 项和 9-26 项；露天煤矿填写序 号第 1-7 项和 27-35 项。 表格填写不下可另附文件说明。 10 ．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主 要负责人签字”处签字。 名称 主要负责人 企 业 地址 邮政编码 情 况 经济类型 隶属关系 从业人 员人数 名称 主要负责人 地址 邮政编码 从业人 经济类型 隶属关系 员人数 矿 采矿 发证 证号 井 许可证 机关 情 投产验收 验收批 况 单位