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清远市基本医疗保险普通门诊定点医疗机构 申请表 申请单位： 申请日期： 清远市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 本表一式三份，统一使用 A4 纸，用蓝黑墨水或黑墨 水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “基本医疗保险管理科室”一栏是指医疗机构内部设 立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的科室。 “申请内容”一栏填写申请基本医疗保险普通门诊定点 医疗机构资格的意向。 医疗机构申请普通门诊定点医疗机构时，附以下材 料： (一) 填写《清远市基本医疗保险普通门诊定点医疗机构 申请表》、《门诊医疗仪器及设备清单》、《执业医师登记 表》《工作人员花名册》等书面和电子表格各 1 份； (一) 《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；解放 军、武装警察部门所属医疗机构还应提供《中国人民解放军 事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有 偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》原件及复印件；组织 机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份 证原件及复印件、门诊负责人公民身份证原件及复印件； (一) 食品药品监督管理局、物价部门监督检查合格的证 明材料； (一) 提供医院等级评审文件及相关证明材料，未经正式 评审等级的，提供申请评定等级的相关材料； (一) 医疗场地（门诊部）产权或租赁合同相关材料原件 及复印件；社会保险费用征收凭证。 1 为 为 构 、 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 单位地址、 电话 何时被批准 医保定点机 门诊部 负责人 门诊部地址 电话 基本医疗保险管 理科负责人门诊 部负责人、电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 医 疗 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 疗 卫 生 技 术 人 员 构 成 医生 医 疗 卫 生 技 术 人 员 构 成 护士 医 疗 卫 生 技 术 人 员 构 成 医技人员 医 疗 卫 生 技 术 人 员 构 成 其他人员 医 疗 卫 生 技 术 人 员 构 成 合计 2 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 科室 执业医师 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 科 室 设 置 及 医 技 人 员 构 成 申 请 内 容 法人代表签字： （申请单位印章） 二○ 年 月 日 3 经 办 意 见 签字： 二○ 年 月 日 审 核 意 见 签字： 二○ 年 月 日 审 批 意 见 签字： （单位印章） 二○ 年 月 日 4 5